古丈县古阳镇罗依溪村青岗溪“8•31”修建排水沟模板倒塌生产安全事故调查报告

2021年8月31日上午10时40分许，古丈县古阳镇罗依溪村青岗溪古丈县李绍龙采石场内，修建排水沟过程中模板倒塌，造成1人死亡，直接经济损失113.5万元。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定。2021年9月3日，古丈县应急管理局向古丈县人民政府呈报《关于成立古丈县古阳镇罗依溪村青岗溪“8.31”修建排水沟模板倒塌事故调查组的请示》（古应急〔2021〕5号）。2021年9月3日，古丈县人民政府批复成立了由古丈县应急管理局牵头、古丈县公安局、古丈县总工会、州生态环境局古丈分局和古阳镇人民政府等相关单位人员组成“8·31”修建排水沟模板倒塌安全生产事故调查组，由县应急管理局副局长彭武陵任调查组组长，特邀县人民检察院派人参加，古丈县纪委监委全程监督事故调查，依法组织开展事故调查工作。

事故调查组从9月3日起开展相关工作，调查组分为技术组、管理组、综合组、追责问责审查监督组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，同时按照事故处理“四不放过”原则提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故概述

1、事故发生单位：古丈县古阳镇罗依溪青岗溪李绍龙采石场。

2、事故发生时间：2021年8月31日上午10时40分许。

3、事故发生地点：古丈县古阳镇罗依溪青岗溪

4、事故类别：修建排水沟模板倒塌

5、事故伤亡情况：死亡1人。

6、直接经济损失：113.5万元。

二、基本情况

（一）死者基本情况

王X军，男，58岁，土家族,古丈县古阳镇XXX村X组人，农民，身份证号：4331261963XXXXXX1X，黄X萍临时聘请工人。

（二）事故业主情况

古丈县李绍龙采石场，统一社会信用代码：91433126320668261D ，投资人：刘X瑞，实际控制人黄X萍；黄X萍，女，71岁，土家族，中共党员，退休干部。家庭住址：吉首市XXX路X号。

(三)事故单位情况

1.古丈县李绍龙采石场位于古丈县古阳镇罗依溪村青岗溪，成立于2004年5月11日，投资人刘X瑞，个人独资企业，经营范围为建筑石料用灰岩开采。采石场采矿许可证号为C4331262010107120077119，有效期：2018年4月27日至2021年4月27日，许可开采矿种为建筑石料用灰岩，开采方式为露天开采，生产规模10万吨/年，矿区面积0.0101平方公里；安全生产许可证号：（湘）FM安许证字〔2019〕U052B1号，有效期：2019年3月27日至2022年3月26日，许可范围为建筑石料用灰岩露天开采。

2.2021年1月起，该采石场因采矿许可证即将到期未取得延续许可，2021年春节后没有办理复产手续，一直处于停产状态。采矿许可证到期后该采石场按照规定交回了安全生产许可证，停止生产经营活动。2021年9月3日，古丈县人民政府对该采石场作出了关闭决定，古丈县应急管理局根据该关闭决定已申请注销该采石场安全生产许可证。 

3.2021年5月26日，黄X萍重新办理了名称仍然为古丈县李绍龙采石场的营业执照。经营范围：建筑用石料加工、销售。该单位办理营业执照后无生产原料来源一直未组织生产，黄X萍是营业执照登记的投资人刘X瑞大姨，本人年龄大，办理贷款等存在困难，以刘X瑞名义登记办理了营业执照。古丈县李绍龙采石场实际控制人为黄X萍。

（四）事故当天采石场生产作业情况

2021年8月31日，天气晴朗，古丈县李绍龙采石场实际控制人黄X萍临时雇请李X武、张X飞、王X忠、鲁X志、王X军等5人修建采石场内排水沟。其中李X武负责驾驶挖掘机吊装模板，其余4人负责将模板安放好并固定。修建排水沟所需模板是采石场向高铁项目部借来的钢模，钢模长约2.5米，宽1.5米，每块大约重1.5吨左右。

三、事故发生经过和应急处置情况

(一)事故发生经过

古丈县李绍龙采石场因行洪排水需要，临时雇请民工李X武、张X飞、王X忠、鲁X志、王X军等5人修建采石场内排水沟。其中李X武负责驾驶挖掘机吊装模板，其余4人负责将模板安放好并固定。

2021年8月31日8时左右，李X武等5人就开始进行修建排水沟工作，挖掘机师傅李X武负责用挖掘机吊装钢模到已经挖好的排水沟毛沟沟壁两侧，其余4人负责将钢模安放好，用短钢管和顶托对钢模进行下撑固定装模。9时50分左右，靠近涵管端的第一组钢模（两边沟壁各1块）已经固定好，第2组钢模也已经吊装至沟壁位置，但还未固定，这时张X飞发现第1组钢模还需调整，就和挖机师傅一起将第一组钢模再次校正调整位置，张X飞站的位置在第1组钢模间，面向涵管方向，王X忠和鲁X志2人到沟外准备取钢管和顶托固定第2组钢模，王X军没有出沟。因挖掘机轰鸣声音太大，钢模倒塌没人听见和看见，鲁X志回头才看到第2组右侧钢模倒向了内侧，又没有看到王X军，就喊了一声“沟里还有人没出来”，大家才意识到出事了，这时王X忠下沟蹲下身子看见王本军被到下的钢模压住，没有出声，情况严重，几个工人就用钢丝绳连接挖掘机将钢模拉起靠向沟壁，王X军处于昏迷状态，李X武就拨打120求救，同时向李绍龙采石场负责人黄X萍报告事故情况。大约10时20分，罗依溪医院医生来到现场对王X军进行紧急施救，几分钟后，120医生赶到现场，用担架将王X军抬出沟外进行了现场抢救，但王X军伤势过重，没有抢救过来。

(二)应急处置情况

事故发生后，古丈县人民政府副县长、县公安局长严亚平迅速赶到事故现场进行处置，指导救援和善后处置工作。古丈县公安局、县应急管理局、县自然资源局和古阳镇政府等部门负责人带领相关工作人员迅速赶赴现场全力开展应急处置工作。当天，古丈县公安局刑侦技术人员按照要求对王X军进行尸检，排除刑事案件因素。9月8日采石场与王X军家属达成赔偿协议，并确保了赔偿金及时到位，事故善后工作平稳有序。

四、相关职能部门安全监管情况

（一） 州生态环境局古丈分局

排水沟工程启动原因：一是2021年7月19日，湘西州生态环境局古丈分局执法人员检查时指出古丈县李绍龙采石场雨污分流不彻底，场内截水设施不能满足雨季极端条件下分流能力；二是8月23日古丈县遭遇特大暴雨，古丈县李绍龙采石场受灾，原排水设施损毁，不及时修缮将影响下方制砖场甚至公路安全。

（二）业主单位管理情况

业主黄X萍采石场从业多年，该采石场原水沟修建也是在其管理期间进行，本次修建前黄X萍请教了有相关经验的工人。因原排水设施在地下维修困难，业主黄X萍计划将该处排水设施改建为部分涵管加明沟的排水设施。该项目工程量不大，从8月30日启动工程，使用一台挖机、一台铲车，六名工人，预计投入资金10万元。业主黄X萍原从事采石场管理工作，有一定的管理经验。本次施工本人与丈夫一直住在原采石场地磅房内，排水沟工程施工没有聘请其他人员，由其本人监督管理。

五、事故原因和性质

（一）事故直接原因

这起事故是由于修建排水沟安全措施不到位，工人冒险作业引起而发生的。古丈县李绍龙采石场修建排水沟，没有采取必要的安全措施，是导致模版倒塌事故发生主要原因；古丈县李绍龙采石场修建排水沟，临时雇请的工人安全意识不强，冒险作业，是导致模版倒塌事故发生次要原因。

（二）事故间接原因

该企业为正在筹备中的建筑用石料加工企业（打砂场），事故发生前只办理了营业执照，砂石来源无着落，无法组织生产、招聘工人。未建立健全相关安全管理制度、建立安全管理机构或配备安全管理人员。因环保整改和受水灾临时聘请人员开展了排水沟整改工程。工人安全教育培训不到位，是这次事故发生的间接原因。

（三）事故性质

经调查组认定，古丈县古阳镇罗依溪村青岗溪“8·31”修建排水沟模板倒塌事故是一起一般生产安全责任事故。

六、事故责任划分及处理建议

(一) 企业及企业管理人员

1、王X军，古丈县古阳镇XXX村X组人，为古丈县李绍龙采石场修建排水沟临时雇请人员，安全意识不强，冒险作业，在事故中死亡，因此免于追究其责任。

2.鉴于黄X萍（独资企业实际控制人）在此次事故中管理责任不到位问题，移交县纪委监委，按照干部管理权限，将线索移送至州纪委监委。

3.古丈县李绍龙采石场安全生产主体责任不落实、安全管理不到位导致事故发生，应负该事故的主要责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项和《湖南省安全生产行政处罚裁量权基准》的规定，移交古丈县应急管理局对古丈县李绍龙采石场给予行政处罚。

4.黄X萍（独资企业实际控制人）安全管理责任不落实，致使事故发生，应负该事故的主要领导责任。依据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，移交古丈县应急管理局对古丈县李绍龙采石场实际控制人黄X萍给予行政处罚，处以上一年年收入百分之三十的罚款。

七、事故防范和整改措施

（一）古丈县李绍龙采石场应认真汲取事故教训，及时对事故进行深刻反思，在以后的生产经营活动中必须严格落实企业安全生产主体责任，遵守有关安全生产的法律法规，加强本企业的安全生产管理工作，切实落实各项安全规章制度、安全生产责任制和各工种安全规程;对所有员工进行严格的有针对性的上岗培训，以提高安全生产知识、安全技能和安全意识，严格按照安全规程进行作业，彻底杜绝“三违”行为;主要负责人和安全生产管理人员必须具备与其从事的工作相应的安全生产知识和管理能力，必须取得安全合格证书方能履职;强化现场安全管理，在进行施工作业和其它危险作业时应安排专门人员进行现场安全管理；切实落实隐患排查治理制度，隐患台账要真实有效，要全面开展

安全生产大检查，不放过一个隐患，及时整改隐患，建立有效的监控措施。

(二）按照安全生产的“四不放过”（原因未查明不放过、责任人未处理不放过、有关人员未受到教育不放过、整改措施未落实不放过）的原则要求，属地政府和相关部门要深入现场实地检查指导，进一步加强对隐患整改排险的监管工作，确保隐患整改到位。