古丈县宏泰锰业有限公司“9.5” 冒顶片帮一般生产安全责任事故调查报告

2021年9月5日凌晨4时，古丈县宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿+140中段发生一起冒顶片帮事故，造成1人死亡，直接经济损失117万元。2021年9月6日，湘西州安委会办公室对该起事故查处实行挂牌督办。

事故发生后，省应急厅非煤矿山处领导要求全面加强隐患排查治理，待验收合格后方可复工复产；县委副书记、县人民政府代理县长陈瑞要求全力做好善后处置工作，按照“四不放过”原则进行调查处理。

依据《中华人民共和国安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规规定。2021年9月7日，古丈县人民政府依法成立了由古丈县应急管理局牵头、古丈县公安局、古丈县总工会、古丈县自然资源局和岩头寨镇人民政府等相关单位人员组成的“9.5”冒顶片帮安全生产事故调查组(以下简称事故调查组见附件1)，由县应急管理局副局长彭武陵任调查组组长，特邀县人民检察院派人参加，古丈县纪委监委全程监督事故调查，依法组织开展事故调查工作。

事故调查组从9月7日起开展相关工作，调查组分为技术组、管理组、综合组、追责问责审查监督组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，同时按照事故处理“四不放过”原则提出了对有关责任单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：

一、事故相关情况

2021年9月5日凌晨4时，古丈县宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿+140平巷发生一起冒顶片帮安全生产事故，造成1人死亡，直接经济损失117万元。

二、事故基本情况

（一）事故遇难者基本信息

张X创，男，52岁，苗族，古丈县岩头寨镇XX村XXX组人，农民，身份证号：4331261969XXXXXX36。张X创是古丈县宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿员工，从事爆破后矿洞排险和日常排险工作，在本次事故中死亡。

（二）事故单位情况

1、基本情况

（1）古丈县宏泰锰业有限公司成立于2004年5月24日，公司生产经营范围为锰矿地下开采。宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿于2007年首次取得安全生产许可证，生产出来的锰矿运送至古丈县断龙山镇白溪关宏泰电解锰加工销售。2018年10月，古丈县人民政府通过招商引资引进新股东全面收购了古丈县宏泰锰业有限公司和古丈县宏泰电解锰有限责任公司等两家公司。

（2）2019年5月，古丈县宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿采矿改建工程初步设计和安全设施设计经省应急管理厅批准同意，此后宏泰投入建设施工，2019年7月9日与具有资质的施工单位签订施工合同，同时聘请了具有资质的监理单位对工程施工进行监理，2019年7月19日正式开工建设。

（3）2020年8月10日，经验收合格，古丈县宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿取得了由湘西自治州应急管理局颁发的安全生产许可证，此后合法生产。

（4）现该公司法定代表人周X云（身份证号：4306031962XXXXXX13），该企业为矿山开采和锰矿加工为一体化企业，实际投资人董事长应X虎占股99%（身份证号：3301051962XXXXXX56），总经理刘X风占比1%（身份证号：3306021979XXXXXX30）。

2、相关证照情况

（1）2019年2月21日古丈县市场监督管理局颁发营业执照（统一社会信用代码：91433126760746278E，营业期限：2004年5月24日至2024年5月23日）。

（2）采矿许可证：c4300002010092120094000，有效期：2019年10月11日至2024年10月11日，许可开采矿种为锰矿，开采方式为地下开采，生产规模5万吨/年，矿区面积0.8058平方公里。

（3）安全生产许可证号：（湘）FM安许证字〔2020〕U103B1号，有效期：2020年8月10日至2023年8月9日，许可范围为锰矿地下开采，主要负责人为覃X。

3.企业安全生产组织机构情况

（1）2020年7月20日该公司下发《关于成立古丈县宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿安全生产管理委员会的通知》（宏泰报字）（〔2020〕001号）：任命周X云为古丈县宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿安全生产委员会主任，负责该公司烂泥田南区锰矿全盘的安全管理工作，对本公司的安全管理工作负总责。

（2）2020年7月20日该公司下发《关于覃X等同志任职的通知》（宏泰报字）（〔2020〕002号）：任命覃X（身份证号：433126199XXXXXX16）为烂泥田南区锰矿主要负责人、矿长，全面负责矿山的生产和安全等主要工作；任命覃X前为安全副矿长、张X奇为生产副矿长、吴X松为技术副矿长、覃X为机电副矿长、覃X连为火工品管理科科长。

（3）2020年7月20日该公司下发《关于任命覃X前等6名专职安全管理人员任职的通知》（〔2020〕003号）：任命覃X前为安全副矿长，主持安全、环保科全面工作。任命覃X前、刘X辉、尹X、龙X国、覃X为矿山专职安全生产管理人员。

4.宏泰矿山生产作业情况

2021年9月4日17时左右，古丈县宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿+140平巷采空区爆破作业完成，9月5日午夜0时，张X创和张X林下井排险；宏泰矿山+140平巷采空区作业是因为该矿山矿洞通风需要，准备从+140平巷打通+175沿脉巷道；古丈县宏泰锰业有限公司自2020年8月10日取得安全生产许可证后，至今都是合法生产；该公司矿山的安全初步设计和安全设施设计为全天三班倒作业，午夜排险作业符合设计规定。

（三）事故救援和善后情况

事故发生后，张X林随后跑到+125平巷找人救援，遇到铲车司机尹X，尹X听到张X林所说的情况后，开铲车出洞找人救援；张X林在路上碰到张X创弟弟张X勤，张X勤就开着拖拉机赶到现场救援，但张X创还是昏迷不醒；大约40分钟后，洞外有4人进洞对张X创实施救援，到早上5时30份，张X创一直昏迷没有醒过来。大约早上6时，天色微微亮后，张X创被运出矿洞，一直未醒过来，救援人员对其进行检查发现其没有呼吸，也没有生命体征。

事故发生后，县委副书记、县人民政府代理县长陈瑞，县人民政府副县长向青山，县人民政府副县长、县公安局局长严亚平，县应急管理局、县自然资源局、岩头寨镇党政主要负责同志带领相关工作人员迅速赶到事故现场进行救援和善后处置工作。古丈县公安局刑侦技术人员于2021年9月5日11时对张X创进行检查，证实张X创已经死亡，并排除了刑事案件因素。9月6日宏泰公司与张X创家属达成赔偿协议，并确保了赔偿金及时到位，事故善后工作平稳有序，没有不稳定社会因素。

三、事故原因

(一)事故发生简要经过

2021年9月4日17时，古丈县宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿+140平巷采空区实施了爆破作业，9月5日午夜0时，张X创和张X林下井排险。排险顺序是从+140平巷方向至+175平巷方向，距离+140主巷道220米。9月5日凌晨4时许，张X林和张X创还在爆破点进行排险作业，这时张X创对张X林说想休息一下，说着就离开原排险位置2.4米的距离，走到靠近矿洞壁左侧的位置坐下休息，张X林对张X创说要注意一下上面的顶板，张X创说“没事”，话刚说完张X林就听到身后传来安全帽碰撞的响声，回过头看到张X创仰天倒在地上，安全帽还戴在头上，张X林跑过去叫张X创，这时张X创已经昏迷没有回应，张X林再看张X创头上的顶板，发现有脱落的痕迹，身边有3块新裂开的碎石，加起来有100公斤左右，意识到是顶板脱落事故。

（二）直接原因

古丈县宏泰锰业有限公司员工张拥创进行排险作业过程中，擅自离开工作区域到采空区的垮塌区休息，休息时上方顶板脱落，矿岩掉下砸中头部，是导致事故发生的直接原因。

（三）间接原因

1、现场安全监管不到位。古丈县宏泰锰业有限公司在事故发生当班采空区作业面，没有安排安全管理人员进行现场监管，是导致事故发生的间接原因。

2、企业安全生产领导责任落实不力。企业主要负责人、法定代表人和实际控制人未按公司规定执行领导带班下井制度，下井制度落实不到位，安全生产领导责任意识不强是导致事故发生的间接原因；

3、企业安全生产主体责任落实不到位。总公司未建立健全安全生产责任制、总公司安全生产职责不清、公司安全生产第一责任人深入矿山督促、检查、指导、监督安全生产工作不到位；班前会安全教育培训责任不落实是导致事故发生的间接原因。

四、事故性质

经调查认定，古丈县宏泰锰业有限公司“9·5”冒顶片帮事故是一起一般生产安全责任事故。

五、企业、有关部门、属地政府履职情况

（一）企业相关人员履职情况

1、副矿长及安全管理人员：2020年7月20日该公司下发《关于任命覃X前等6名专职安全管理人员任职的通知》（〔2020〕003号），任命覃X前为安全副矿长，主持安全、环保科全面工作。在企业生产过程中安全意识淡薄，副矿长自述下井前以电话、微信的方式传达安全教育培训内容，但无法提供电话及微信培训会议内容。对班前安全教育培训流于形式，督促监督不到位，班前例会制度落实不到位。

2、矿长：2020年7月20日该公司下发《关于X辉等同志任职的通知》（宏泰报字）（〔2020〕002号），任命覃X为烂泥田南区锰矿主要负责人、矿长，全面负责矿山的生产和安全等主要工作。在企业生产过程中安全意识淡薄，未按照企业制定的领导带班下井制度下井，下井制度落实不到位。

3、法定代表人：2020年7月20日该公司下发《关于成立宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿安全生产管理委员会》的通知（宏泰报字）（〔2020〕001号），任命周X云为古丈县宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿安全生产管理委员会主任，负责古丈县宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿安全管理工作，对本公司的安全管理工作负总责。周X云在担任宏泰锰业有限公司法定代表人和古丈县宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿安全生产管理委员会主任职务时未履行法定代表人的相关职责，安全意识淡薄、安全生产领导责任落实不到位。

4、总经理：刘X风作为公司的总经理占股1%。在建立健全安全生产责任制、安全生产经费投入、安全教育培训、深入矿山监督促检查等环节做了相关工作。但是作为企业股东和公司总经理2021年从未带队下井检查安全生产工作；未以公司文件建立健全安全生产组织机构并明确公司班子成员安全生产职责；作为企业股东和公司总经理其安全生产领导责任落实不到位。

5、董事长：应X虎于2018年10月起担任该公司董事长，为公司实际控股人，占股99%。在安全生产经费投入、安全教育培训、深入矿山监督促检查等环节做了相关工作。但是作为企业实际控股人从未带队下井检查安全生产工作；未以公司文件建立健全安全生产组织机构并明确公司班子成员安全生产职责；作为实际控制人安全生产领导责任落实不到位。

(二)属地政府安全监管情况

岩头寨镇人民政府

1、2021年1月13日，岩头寨镇人民政府印发了《岩头寨镇安全生产大排查、大整治、大执法、大宣传行动工作方案》；

2、2021年1月15日，岩头寨镇安全生产委员会印发了关于《岩头寨镇安全生产专项整治三年行动实施方案》的通知；

3、2021年3月2日，岩头寨镇人民政府转发了古丈县安全生产委员会转发《湖南省安全生产委员会办公室关于切实做好节后复工复产安全生产工作》的通知；

4、2021年6月12日，岩头寨镇人民政府印发了《岩头寨开展非煤矿山安全生产专项整治工作实施方案》。2021年2月以来，岩头寨镇人民政府相关领导和工作人员对宏泰锰业有限公司烂泥田南区开展了10次日常安全巡查，分别是2月26日开展了年后复工复产检查；4月17日开展了安全巡查；5月16日对矿山管理制度进行了检查；6月21日对矿山制度落实情况和三年行动落实情况进行了检查；7月1日对矿山防汛工作和安全生产保障工作进行了检查；7月5 日开展矿山应急救援演练；7月30日到矿山开展安全生产业务培训；8月3日检查矿山安全工作开展情况；8月15日对矿山领导带队记录和安全生产工作进行检查；8月18日查看矿山疫情防控和安全生产工作开展情况。

(三)部门安全监管情况

古丈县应急管理局

1、2021年2月22日古丈县宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿申请复工复产。县应急管理局非煤矿山股于2021年2月24日对该企业进行复工复产检查验收同意复工。

2、县应急管理局非煤矿山股执法人员按照年度执法计划对企业进行执法检查，2021年1月20日，对矿山开展了日常安全监察，发现：1、副井+200中段以上有三处封堵面损坏，采空面漏风；2、+140中段顶板有裂隙，无支架；3、+140中段风门已损坏；4、+150中段空压机处电力启动装置没有控制箱，电源线裸露；5、+100中段水仓东面FD39和FD41已打开；6、+100中段水仓东面未打栅栏；7、水泵房一个灭火器已过期。对以上7个问题下达了限期整改指令书，2月4日非煤矿山股执法人员对以上7个问题进行了复查，该公司已全部完成整改。

3、2021年2月4日，应急管理局非煤矿山股执法人员对该矿山进行了日常安全检查，发现：1、工人房间有私接电线，电炉直接接电源，且人走后未关电炉；2、安全日志填写不规范；3、井下标志牌太少；4巷道有危石浮石未清理；5、废弃巷道封堵出现破损。针对以上问题执法人员下达了限期整改指令书，并于2月23日对该矿山进行了整改复查，以上5个问题均已整改完成。

4、2021年4月8日，应急管理局非煤矿山股执法人员对矿山进行了日常安全检查，该矿山为组织生产。

5、2021年8月18日，应急管理局非煤矿山股执法人员对矿山进行了安全检查，发现：矿洞125中段掘进作业面照明线路未使用阻燃电线，针对这一问题下达了限期整改指令书，进行立案，并对企业处两万元罚款，9月5日复查，该企业已整改到位。

6、2021年9月5日，烂泥田宏泰锰业有限公司烂泥田南区矿山造成1人死亡事故，县应急管理局非煤矿山股执法人员对矿山下达了停产停业整改指令书。

六、事故责任划分及处理建议

(一) 企业及企业管理人员

1.张X创，为古丈县宏泰锰业有限公司烂泥田南区锰矿员工，安全意识不强，进行排险作业过程中途休息时没有避开垮塌区，上方顶板脱落砸中头部，应负事故的直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于追究责任。

2.古丈县宏泰锰业有限公司，安全生产主体责任不落实、安全管理不到位导致事故发生，应负该事故的主体责任。依据《安全生产法》第一百一十四条第一款的规定，建议县应急管理局对古丈县宏泰锰业有限公司实施行政罚款。

3.周X云作为古丈县宏泰锰业有限公司法定代表人，对公司安全生产职责分工不清楚不了解；没有具体参与管理安全生产工作，未切实履行法定代表人工作职责，深入矿山督促、检查、指导、监督安全生产工作不到位。未履行企业法人相关安全生产职责是事故发生的间接原因，应负该事故的主要领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议县应急管理局对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

4.覃X作为烂泥田南区锰矿主要负责人、矿长，全面负责矿山的安全生产要工作；未按规定执行领导带班下井制度，下井制度落实不到位，未与员工同进同出矿洞，安全生产领导责任意识不强是导致事故发生的间接原因。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议县应急管理局对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

5.应X虎作为公司董事长、实际控制人，未切实履行安全生产管理职责，对该事故负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议县应急管理局对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。

6.刘X风作为公司的股东和总经理，未切实履行安全生产管理职责，对该事故负有领导责任，根据《中华人民共和国安全生产法》第九十五条第一款第（一）项的规定，建议县应急管理局对其处以上一年年收入40%罚款的行政处罚。 

(二)相关职能监管部门及属地政府

1.岩头寨镇人民政府。2021年以来，岩头寨镇人民政府制定了相关工作方案、按照要求开展安全巡查检查等工作，履行了安全生产属地监管职责。建议对岩头寨镇人民政府相关工作人员免于处理，因负有安全生产属地监管责任，责成岩头寨镇向县人民政府作出深刻检讨。

2.古丈县应急管理局。按照年度执法计划对企业进行执法检查，开展了复工复产验收，发现隐患及时要求企业整改并立案查处，履行了部门安全监管职责，建议对古丈县应急管理局相关工作人员免于处理。因负有安全生产部门监管责任，责成县应急管理局向县人民政府作出深刻检讨。

七、事故防范和整改措施

（一）狠抓“三个责任”落实。一是强化党政领导责任。通过党委（党组）中心组学习、新闻媒体、干部培训、党政领导干部安全生产责任清单等方式，全面推进《湖南省党政领导干部安全生产责任制实施细则》的贯彻实施。综合运用巡查督查、考核考察、激励惩戒等措施，推动各级党政领导干部切实担负起“促一方发展、保一方平安”的政治责任；二是强化部门监管责任。按照“三个必须”和“谁主管谁负责”的原则，进一步厘清和落实机构改革后新调整部门的安全监管职责，充分发挥各专业委员会的作用，解决各行业领域安全生产存在的突出问题；三是强化企业主体责任。督促企业依法生产经营，牢牢抓住人、物、制度、环境“四要素”，做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”。要鼓励企业加大安全保障投入，推进科技兴安，在危险化学品、建筑和非煤矿山等高危行业大力推广“机械化换人、自动化减人”。

（二）牢固树立安全发展理念。各级党委政府和负有安全监管职责的部门要坚持以人民为中心的发展理念，贯彻落实习近平总书记关于安全生产的系列论述精神，举一反三，认真汲取事故教训，扎实推进《安全生产三年整治行动》，狠抓安全生产责任落实。

（三）进一步强化企业主体责任。督促企业必须严格落实安全生产主体责任，遵守有关安全生产的法律法规，加强本企业的安全生产管理工作，切实落实各项安全规章制度、安全生产责任制和各工种安全规程;对所有员工进行严格的有针对性的上岗培训，以提高安全生产知识、安全技能和安全意识，严格按照安全规程进行作业，彻底杜绝“三违”行为;企业主要负责人和安全生产管理人员必须具备与其从事的工作相应的安全生产知识和管理能力，必须取得安全合格证书方能任职;强化现场安全管理；对整个企业进行一次彻底的安全生产大检查，不放过一个隐患，及时整改隐患，建立有效的监控措施。