古丈县宏源钒业有限责任公司 “ 5•25”一般高处坠落事故 调查报告

古丈县宏源钒业有限责任公司

“5 ·25”一般高处坠落事故调查报告

2024 年 5 月 25  日 10 时 32 分许，位于古丈县默戎镇的古丈 县宏源钒业有限责任公司，发生一起一般生产安全事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 98.556 万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第 493 号）和《湖南省生产安全事故调查处理办法》等有关法律法规文件规定，5 月 27 日，古丈县人民政府批准成立了由县应急管理局牵头，从县发改局、县市场管理局、县科工信局、县公安局、县总工会、默戎镇人民政府等相关单位抽调工作人员组成的事故调查组，并邀请县纪委监委介入事故调查工作，对该起事故依法开展全面调查。5 月 27 日，湖南省安全生产委员会办公室对该起事故的调查实行挂牌督办。5 月 31 日，古丈县委常委、县人民政府常务副县长刘学书、副县长魏民带队到古丈县宏源钒业有限责任公司对“5.25 ”事故调查进行现场督办，要求尽快查明事故原因，妥善处理好善后工作，举一反三，彻底排查风险隐患，严防类似事故再次发生。

事故调查组按照“四不放过、科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过现场勘验、调查取证、查阅资料、问询谈话、综合分析等，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了整改防 范措施建议。

经事故调查认定，古丈县宏源钒业有限责任公司“5•25”高处 坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

一、事故基本情况

（一）事故发生单位及相关单位概况。

1.事故发生单位概况。

古丈县宏源钒业有限责任公司，成立于 2003 年 9 月，位于 古丈县默戎镇九龙村，法定代表人龙*礼，统一社会信用代码为 91433126753371527G ，注册资金 1.38 亿元人民币。企业类型为 有限责任公司（国有控股）。主要从事五氧化二钒、钒合金、冶 金产品收购、销售；建筑石料用石灰岩开采、加工、销售（依法 须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。

古丈县宏源钒业有限责任公司是一家以湘西州钒资源产业 链开发精深加工为主的工业企业，2023 年 12 月，被湖南海利高 新技术产业集团有限公司投资并购而成为国有控股企业。2022 年 11 月 25 日，公司取得湖南省应急厅关于古丈县宏源钒业有限 责任公司 5000t/a 五氧化二钒一期工程（2000t/a）异地扩建危 险化学品建设项目安全条件审查的批复（湘应急许（危）条审字 〔2022〕第 007 号）；2023 年 3 月 22 日，取得湖南省应急厅关 于古丈县宏源钒业有限责任公司 5000 吨/年五氧化二钒一期工 程（2000 吨/年）异地扩建项目安全设施设计的批复（湘应急许 危设审字〔2023〕第 005 号）。目前，公司正在实施湖南古丈九 龙钒业科技小区 5000 吨/年一期 2000 吨五氧化二钒系列产品技 改扩建项目，项目安装进度完成80%，车间主要设备均已经就位，相关安全环保手续已在办理实施。按照集团公司部署，古丈县宏 源钒业有限责任公司计划 2024 年 8 月进行试车生产。

2024年3月25日，古丈县应急管理局现场检查后同意古丈县宏源钒业有限责任公司复工申请。3月27日，古丈县宏源钒业有限责任公司复工。复工后主要在建项目为内部设备二次供电线路的铺设连接。

2.事故相关单位概况。

湘西自治州广裕电器设备有限责任公司成立于 2008 年，地 址湖南湘西经济开发区开发路4号，公司法定代表人陈*奇，统一社会信用代码为 9143310067359718X7 。经营范围是电气设备生产、销售，水电安装、承装（修、试）电力设施、亮化工程施工、智能化安装工程服务、金属机械加工。公司取得有《承装（修、试）电力设施许可证》，许可类别和等级：承装类四级、承修类 四级、承试类四级。2024年4月20日与古丈县宏源钒业有限责任公司签订施工合同，工程名称：古丈县宏源钒业有限责任公司5000 吨五氧化二钒一期工程（2000吨/年）生产线二次电缆线路安装工程。该项目负责人是公司总工程师罗*峰，现场负责人杨*云、熊*清。

（二）事故发生单位安全管理情况。

1.古丈县宏源钒业有限责任公司安全管理情况。

2024年3月20日印发了《关于项目建设期公司高管和部门相关人员分工的通知》（试行）。公司高管由总经理龙*礼负责安全工作，部门负责人由安全和环保部长卢*负责安全工作。安全和环保部有员工于*和杨*两人。2024 年复工至事故发生前，总经理龙*礼主持召开安全生产相关会议8次。公司2024年3月4日印发了《公司承保商安全管理制度（试行）》，3月6日印发《特殊作业安全管理制度（试行）》，3月28日印发了《安全教育培训管理制度》,4 月28日印发了《生产、消防安全事故隐患排查治理制度》。2024年复工以来，公司根据季节性特征及生产实际情况，及时开展有针对性的季节性安全隐患排查，每月组织一次综合性安全隐患排查，制定了日常安全巡查表，每日开展厂区日常安全巡查。发现问题下发隐患整改通知单，制定隐患排查治理台账， 按照隐患排查治理“五定”原则，限期完成整改闭环。公司严格对外包公司进行安全管理，2024年4月15日对湘西自治州裕鑫钢结构工程有限公司未按要求落实气瓶现场安全管理措施的行为，按照双方安全管理协议，作出了1000元罚款；2024年5月18日，对湖南黔满工程建设有限公司施工人员安装厂房玻璃时未佩戴防护手套导致割伤进行警告处理，并要求其立即改正，组织施 工队所有人员进行安全培训。

2.安全监管职责部门监管情况。

2023年以来，古丈县应急管理局、默戎镇人民政府对古丈县宏源钒业有限责任公司开展了多次安全生产监督检查，检查发现问题隐患已整改闭环。古丈县应急管理局、默戎镇人民政府已履职到位。

古丈县应急管理局事故前对古丈县宏源钒业有限责任公司安全监管情况：2023年3月8日，《现场检查记录》记录检查情况：该企业建设批复已过期，未开工建设；2023年5月18日，《现场检查记录》记录检查情况：发现该公司在施工过程中乙炔和氧气瓶摆放距离不足5米。处置情况：要求企业立即整改；2023年9月15日，《现场检查记录》记录检查情况：发现该公司在施工过程中一名员工未佩戴安全帽，处置情况：要求企业立即整改；2024 年3月22日，古丈县应急管理局应古丈县宏源钒业有限公司申请，对该企业复工复产进行现场审查，该企业达到复工复产条件，3月25日准予复工；2024年4月10日，《现场检查记录》记录检查情况：暂无问题。

默戎镇人民政府事故前对古丈县宏源钒业有限责任公司安 全监管情况：2023年6月14日，记录检查情况：企业处于未生产状态，目前除几个留守人员外没有其他员工，也不具备安全生产条件；2023年9月29日，记录检查情况：企业处于未生产状态，目前企业正在安装机械设备，检查中发现个别施工人员没有按规定佩戴安全帽。处置情况：督促当事人按要求佩戴安全帽，提醒公司安全生产主管人员加强对施工人员的监管，坚决杜绝类 似违反操作规程和安全管理规定作业的情况发生；2023年11月8日，记录检查情况：开展燃气安全检查，企业处于未生产状态，目前企业不具备生产条件，未使用燃气或者环保油；2024年1月9日，记录检查情况：企业处于未生产状态，目前尾矿库准备就绪，可以满足矿渣倾倒要求；2024年4月22日，记录检查情况：企业处于未生产状态，检查发现厂区个别灭火器过期。处置情况：督促企业马上更换过期灭火器。

（三）事故发生时间和经过。

2024年4月20日，古丈县宏源钒业有限责任公司将生产线二次电缆线路安装工程发包给湘西自治州广裕电器设备有限责任公司具体作业。

5月25日8时许，湘西自治州广裕电器设备有限责任公司现场施工负责人杨*云带领罗*、邓*2 名电工在古丈县宏源钒业有限责任公司破碎车间箱式变压器处开展接线作业。

8点38分， 因需对接破碎车间变更照明线路铺设事宜（确定行车附近新增照明线路的走线方式到底是从箱式变压器走还是从配电柜走线），杨*云电话联系古丈县宏源钒业有限责任公司生产技术部副部长田*，田*告知其本人休假，请他与机电组组长龙*召联系。

8点41分，杨*云电话联系龙*召，龙*召回复等他们协商一下。

8点59分，龙*召电话通知本公司电工刘*，在破碎车间现场配合第三方杨*云确认走线问题。

9点00分，古丈县宏源钒业有限责任公司生产技术部部长唐**剑、安全和环保部值班人员于*、龙*召、刘* 4 人赶到现场开具了高处安全作业票（编号0001321），由龙*召、刘*上到检修平台观察行车附近路线走线情况。

9时27分，龙*召、刘*完成观察走线后，唐*剑在高处安全作业票完工验收栏签署已正常完成本作业，刘*到箱式变压器处告知杨*云大致的并线通道。

10点10分，唐*剑回到生产技术部里间办公室，看到生产技术部员工张*伍、吴*桥、龙*召都在外间办公室。

10点15分，杨*云认为刘*给他讲的不是确定走线，电话联系龙*召，龙*召回复他在忙。唐*剑、张*伍、吴*桥3人都没注意到龙*召离开办公室的准确时间，也不清楚他去做什么事。

10点32分许，杨*云、罗*、邓* 3 人在箱式变压器内进行接线作业，罗*、邓*2 人听到有掉什么东西的声音，3 人走出来后发现有个人侧躺在地上，穿的是公司厂服。

10点33分，杨*云给田*打电话说有个人躺在地上了，穿的是你们公司厂服，你们快过来看下。田*接到电话后，立即向唐*剑报告说破碎车间可能出现安全事故，然后分别通知了于*和刘*。唐*剑立即组织张*伍、吴*桥赶往现场，看见龙*召侧躺在离维修平台几米远的地方，身上还系着安全带，安全帽摔落在身旁，口鼻流血。就打了厂医电话来现场处理，同时拨打120 和给总经理龙*礼报告。兼职厂医李*青到达现场后，发现龙*召头部出血并有外伤，因为厂里没有专业医用检查仪器，大致评估了伤者颈动脉及瞳孔反射情况，龙*召当时是处于一个生命体征比较微弱，呼之不应的状态。因伤者情况危急，和120对接之后，120医生问了李*青伤者情况，建议用车把伤者运送出来，在路上碰头。总经理龙*礼在电话中也作出安排，考虑到宏源公司路程比较远，要求现场急救人员在对受伤人员不造成二次

伤害的情况下用公司应急备用担架把伤者用公司的汽车送往医院，路上和120急救车碰头。总经理龙*礼在10点40分接到唐 *剑电话报告事故作出安排后，立即通知伤者家属并从中寨村赶 往公司，刚好在公司大门口和运送伤员的车辆碰头，随后一同往 州人民医院运送伤员。宏源公司车辆在默戎镇龙鼻嘴村上潭溪组 与120急救车汇合，按照120随车医生的安排用担架将伤者放在 公路上，由医生进行抢救，11点30分，120随车医生宣布伤者已无生命体征。

（四）现场勘查情况。

5月29日，事故调查组对现场进行了勘验，拍摄了现场照片，制作了现场勘验笔录（见附件 1）。事故发生前，古丈县宏源钒业有限责任公司破碎车间整体未通电，排除了滑触导线触电导致坠亡因素。

事故现场位于古丈县宏源钒业有限责任公司破碎车间西南 角，破碎车间厂房西侧第五主支撑附近。现场发现该车间整体未 接通电源，破碎车间厂房西侧屋顶高9米与厂房中心最高处10.1 米成斜角；电动单梁起重机、行车导轨、滑触导线已安装。电动单梁起重机位于厂房第三主支撑附近；西侧行车导轨梁靠西侧厂 房主支撑安装，西侧行车导轨梁高750mm ，宽350mm ，行车导轨梁上平面距离地面高度为8米，滑触导线（红色）与行车导轨梁上平面平行安装。滑触导线离厂房第五主支撑约750mm处，有长度约800mm导线向下弯曲变形，该段行车导轨梁上有明显脚印，该处下方地面有血迹，地面血迹附近2米左右有一顶黄色安全帽 ，一副安全绳 。地面血迹距离第五主支撑水泥基墩约800mm，距离皮带回料支架平台（检修平台）约2米。破碎车间厂房西侧第五主支撑与第六主支撑间设有剪刀撑，剪刀撑与皮带回料平台（检修平台）最近处约200mm。

（五）人员伤亡和直接经济损失情况。

事故造成 1 人死亡，直接经济损失人民币 985560 元。（按 照古丈县宏源钒业有限责任公司与死者家属签订的《工亡赔偿协 议书》，一次性工亡补助金为 985560 元，此次事故无其他费用支出）。

伤亡人员统计表

二、事故应急处置及评估情况

（一）事故信息接报及响应情况。

古丈县宏源钒业有限责任公司破碎车间因计划增加照明线 路，2024年5月25日10时32分左右，在确定线路铺设方案过程 中，龙*召（男、53岁、默戎镇九龙村人，身份证号： 433126********5512）在单梁起重机行车轨道上观察确定铺设线 路时不慎坠落，重伤不起。事故发生后，公司员工唐*剑、吴*桥、张*伍立即赶往现场，10时40分左右拨打了120急救电话，并上报总经理龙*礼。11时36分副总经理杨*将事故上报海利集团。120赶赴现场途中汇合运送伤员车辆，11点30分确认死亡，总经理龙*礼11时54分上报海利集团副总经理、公司董事长刘*波，12时23分上报默戎镇副镇长杨*。接省、州、县核查事故信息通知后，杨*于16点31分将初步情况报告县应急值班室，默戎镇人民政府 17点20分形成书面报告报送县委办、县政府办、县安委办。

（二）善后处置情况。

事故发生后，古丈县宏源钒业有限责任公司立即启动应急措 施，组织人员及时抢救伤员，周边区域设置警戒带进行隔离，并疏散无关人员。县应急管理局、县科工信局接到事故汇报后立即 赶往事故现场处置。

死者于5月28日凌晨火化，经与家属协商，根据一次性工亡补助金标准为上一年度全国城镇居民人均可支配收入20倍的相关规定，其一次性工亡补助985560元。并签订伤亡补偿协议，明确在2024年6月10日前一次性付清。2024年6月6日，古丈县宏源钒业有限责任公司已支付一次性工亡补助985560元。

（三）事故应急处置评估。

2024年5月25日10时32分许事故发生后，古丈县宏源钒业有限责任公司组织抢救伤员，警戒隔离事故现场、安抚家属等应急工作措施及时、有序。但事故上报过程中存在以下问题：

1.事故发生后，古丈县宏源钒业有限责任公司总经理龙*礼 等人在以公司力量积极组织抢救伤员的同时，没有第一时间报告 地方党委政府、职责监管部门，调动更多救援力量。

2. 古丈县宏源钒业有限责任公司总经理龙*礼是在确定发生亡人事故后，12时23分电话上报给默戎镇人民政府副镇长杨*。总经理龙*礼对事故上报的时间节点理解有误，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十一条的规定，涉嫌迟报事故。

3. 默戎镇人民政府副镇长杨*接到事故信息后未按程序及 时上报事故。接省、州、县核查事故信息通知后，于16点31分将初步情况报告县应急值班室。17点20分再次书面报告事故信 息。依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第十一条的规定， 迟报事故。

三、事故原因分析

事故直接原因是：龙*召未取得高处作业特种作业操作证，违章登上行车导轨查看线路布设现场，行车导轨上方不具备使用 安全绳条件，安全防护措施不到位。

（一）直接原因分析。

坠落初始点在行车导轨梁上，距离地面高度 8 米，依据《危 险化学品企业特殊作业规范》等国家标准，应判定为Ⅱ级高处作 业，应由取得高处作业特种作业操作证人员在现场监护情况下作 业。事故发生前，龙*召独自一人未经批准作业，现场无监护人员，安全防护措施未确认。现场勘验发现行车导轨梁上方不具备使用安全绳条件，事故发生后发现龙*召虽然身上有安全绳，但未起到保护作用。

（二）间接原因分析。

古丈县宏源钒业有限责任公司安全教育培训工作开展不实， 三级教育培训未严格按照《生产经营单位安全培训规定》第十四至第十六条规定内容实施，培训内容简单，特别是公司《特殊作 业安全管理制度（试行）》未列入培训内容。员工特殊作业安全 意识薄弱，安全管理制度执行不到位是导致事故发生的间接原 因。

四、有关责任单位存在的主要问题

（一）古丈县宏源钒业有限责任公司。

1.企业员工安全教育培训不到位。安全教育培训未严格按照 《生产经营单位安全培训规定》第十四条、第十五条、第十六条 培训内容实施，未将《特殊作业安全管理制度（试行）》等安全 生产规章制度和安全操作规程纳入培训内容。员工特殊作业安全 意识薄弱，导致事故发生。

2.特殊作业等安全管理制度执行不到位。公司员工龙*召在 未取得高处作业特种作业操作证的情况下，违章登上行车导轨梁 作业，导致事故发生。

3.公司主要负责人对《生产安全事故报告和调查处理条例》 等法律法规学习不够。没有在伤人事故发生后1小时内报告事故 情况，误把人员死亡后 1 小时内报告事故作为事故上报的时间节 点，涉嫌事故迟报。因该事故在上报默戎镇人民政府前报告了海 利集团，海利集团报告了省相关部门。省、州实际知晓事故时间比县级早，有越级上报事实，不认定为事故迟报。但事故上报仅报告默戎镇人民政府，未报告县应急管理局，事故上报程序不规范。

（二）地方党委政府。

默戎镇人民政府副镇长杨*分管安全生产工作，对《生产安全事故报告和调查处理条例》等法律法规学习不够，对县委县政府安全生产工作决策、部署落实不力，接到事故报告后超过 2 小时才将事故情况报告，迟报事故。

五、对有关责任人员和责任单位的处理建议

（一）建议不予追究责任人员名单。

龙*召，男，古丈县宏源钒业有限责任公司机电组组长。本人安全意识不强，违章作业应负事故的直接责任，鉴于其在事故中死亡，建议免于责任追究。

（二）对有关公职人员的处理建议。

杨*，男，古丈县默戎镇人民政府副镇长，分管安全生产工作。接到企业上报事故时间5月25日12点23分，未按程序及时上报事故。接省、州、县核查事故信息通知后，于16点31分将初步情况报告县应急值班室。17点20分，书面报告事故信息。该行为违反了《生产安全事故报告和调查处理条例》第十一条的规定，依据《生产安全事故报告和调查处理条例》第三十九条第二项的规定，建议移交古丈县纪委监委处理。

（三）对事故有关责任人员和责任单位的行政处罚建议。

1.龙*礼，男，古丈县宏源钒业有限责任公司总经理，法定代表人，主管安全生产工作。组织制定并实施本单位安全生产教育和培训计划工作不力，违反了《中华人民共和国安全生产法》第二十一条第三项的规定，对事故负有主要领导责任，建议依据 《中华人民共和国安全生产法》第九十五条的规定，给予处上一年年收入 40%罚款的行政处罚。

2.唐*剑，男，古丈县宏源钒业有限责任公司生产技术部部长。5月25日，湘西自治州广裕电器设备有限责任公司现场负责人杨章云与古丈县宏源钒业有限责任公司生产技术部联系确认照明线路布设相关工作后，古丈县宏源钒业有限责任公司生产技术部部长唐*剑组织人员开具高处安全作业票现场作业，作业完成签字后并未给出线路布设的明确意见。生产技术部机电组组长龙*召独自一人违章进行高处作业再次查看线路布设现场，造成事故发生，唐*剑部门管理履职不到位。同时，生产技术部车间级岗前培训不到位，违反了《生产经营单位安全培训规定》第十五条的规定。唐*剑对事故负有领导责任，建议依据《中华人民共和国安全生产法》第九十六条的规定，给予处上一年年收入20%罚款的行政处罚。

3. 古丈县宏源钒业有限责任公司安全教育培训未严格按照 《生产经营单位安全培训规定》第十四条、第十五条、第十六条 培训内容实施，未将《特殊作业安全管理制度（试行）》等安全 生产规章制度和安全操作规程纳入培训内容。违反了《中华人民 共和国安全生产法》第二十八条第一款的规定，安全教育培训不 到位，安全管理制度执行不到位，导致事故发生。建议依据《中 华人民共和国安全生产法》第一百一十四条第一项给予五十万元 罚款的行政处罚。

六、事故整改和防范措施

（一）企业层面。

1.强化岗前安全培训教育。古丈县宏源钒业有限责任公司要严格按照《生产经营单位安全培训规定》开展岗前教育培训工作， 考试合格后方能上岗。

2.加强特殊作业管理。针对 “ 5•25 ”高处坠落事故情况召 开警示教育大会，深入剖析事故原因，吸取本次事故教训；组织全员开展高处、动火、受限空间等特殊作业事故警示教育及特殊 作业管理制度培训，掌握特殊作业管理规定和办理作业票程序。组织全员（含承包商）开展一次特种作业操作证岗位安全检查， 杜绝无证、伪证、假证作业，全面落实持证上岗制度。

3.建立健全各项安全管理规章制度。及时修编、更新制度、 工艺流程、操作规程、责任制等内容，确保安全管理工作有章可循，有规可依，消除管理制度中的缺陷和漏洞

（二）监管层面。

1.强化监管责任落实。县应急管理局、县市场监督管理局、 县科工信局等负有安全生产监管职责的部门，要坚持“管行业必 须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全 ”的原则， 采取通报、约谈、处罚、曝光、警示教育等手段，认真履行职责， 严格把关，加大对辖区企业的监管力度。

2.深入开展安全生产大检查。此次事故说明辖区内企业在特 殊作业管理方面还存在不足，组织企业举一反三，开展特殊作业 专项检查，对特殊作业可能产生的风险进行重新辨识和评价，并 制定相应处置措施，督促企业认真落实特殊作业管理制度，杜绝 各类违章行为，消除事故隐患。

3.规范事故信息上报工作。默戎镇人民政府等单位要加强安 全生产法律法规学习，事故信息严格按照“属地首报、主管主报、 涉事均报”原则，及时、准确、完整上报事故信息，任何单位和 个人对事故不得迟报、漏报、谎报或者瞒报。

七、附件

附件 1 ：现场勘验笔录

附件 2 ：古丈县宏源钒业有限责任公司“5 ·25 ”高处坠落 事故调查组成员名单

古丈县宏源钒业有限责任公司       

 “5•25”高处坠落事故调查组       

                                             2024 年 7 月 1  日     

附件1： 

附件 2

古丈县宏源钒业有限责任公司“5 ·25”高处坠落事故调查组成员名单