GZDR-2017-01015

古政办发〔2017〕32号

古丈县人民政府办公室

关于印发《古丈县城乡居民基本医疗保险管理办法(试行)》的通知

各镇人民政府，县直各单位：

《古丈县城乡居民基本医疗保险管理办法(试行)》，已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

                        古丈县人民政府办公室

                          2017年12月13日

古丈县城乡居民基本医疗保险管理办法(试行)

第一条　根据《中华人民共和国社会保险法》、《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》(国发〔2016〕3号)和《湖南省人民政府关于整合城乡居民基本医疗保险制度的实施意见》(湘政发〔2016〕14号)、《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》(湘政发〔2016〕29号)《湘西自治州城乡居民基本医疗保险实施细则》(州政发〔2017〕5号)精神，为建立全县统一的城乡居民基本医疗保险(以下简称城乡居民医保)制度，结合我县实际，制定本办法。

第二条　城乡居民未在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，原则上不予补办，不得享受基本医疗保险待遇。当年出生的新生儿在出生28天内(含28天)取得本县户籍并按当年度城乡居民医保个人缴费标准一次性缴纳基本医疗保险费的，可自出生之日起享受基本医疗保险待遇。其他因户籍变动等客观原因或特殊情形(含当年新迁入户口、复转军人、未及时就业的大中专毕业生、新生儿未在28天内参保缴费、社会福利机构新接收的弃婴儿、刑满释放人员等)导致未能在规定的参保缴费期内办理参保缴费手续的，可在办理户籍手续后60天内参加城乡居民医保，按当年度城乡居民医保筹资标准(含个人缴费部分和财政补助部分)一次性足额缴纳基本医疗保险费，从缴费的下个月起享受基本医疗保险待遇。

第三条　政府对贫困人员参加城乡居民医保的个人缴费部分进行资助，城乡居民中五保户、孤儿户、重点优抚对象个人应缴资金由县民政局解决；农村独生子女户、两女结扎户、计划生育手术后遗症持证人员个人应缴资金由县卫计局解决；重度二级以上残疾人员个人应缴资金由县残联解决；建档立卡户参保个人应缴的资金由政府解决；筹资当年9月在册的城居一、二类低保人员和农村低保户参保应缴的一半资金由县民政局从医疗救助资金中予以补贴；特殊人群中身份属性重叠的只能享受一种身份的参保补贴待遇 。

第四条　住院医疗费用补助标准

(一)城乡居民医保基金设置定点医院住院起付标准，并逐步完善起付标准动态调整机制，原则上当年度起付标准控制在上年度均次住院费用的10%～20%以内。州内住院起付标准：镇卫生院、社区卫生服务机构和一级医疗机构为100元；古丈县中医院、古丈县妇幼保健计划生育服务中心300元；古丈县人民医院和州内二级医疗机构为500元；州民族中医院为700元，州人民医院为1000元。州内定点的民营医疗机构起付线为300元、 州内非定点的民营医疗机构起付线为500元。州外住院起付标准：州外非定点公立医疗机构起付线为1000元，州外非定点民营医疗机构起付线为1500元。

一个结算年度内多次住院的，第二次起住院起付标准为同级医疗机构首次起付标准的50%，累计起付标准以省级定点医疗机构最高起付标准限额2300为限额。

(二)参保居民在州内基本医疗保险定点医疗机构发生的政策范围内住院医疗费，起付标准以上的部分，由城乡居民医保基金按比例支付：镇卫生院、社区卫生服务机构为90%；古丈县中医院、古丈县妇幼保健计划生育服务中心为80%；古丈县人民医院、州内二级医疗机构、州民族中医院为75%；州人民医院为60%。州内定点的民营医疗机构为70%，州内非定点的民营医疗机构为50%。州外非定点公立医疗机构为50%，州外非定点民营医疗机构为40%并且3000元封顶。

(三)在外地非定点医疗机构住院，须在出院后一个月内向医保经办机构申请医疗费用补偿。

第五条　特殊人群住院补偿

对建档立卡户等贫困群众实行80%-100%的医疗帮扶兜底补偿政策。

(一)建档立卡贫困人口患者、农村低保对象患者在县级以上(含县级)各级各类定点医疗机构住院，住院费用报销起付线减半，报销比例提高10个百分点。

(二)建档立卡贫困人口患者住院医疗费用经城乡居民医保补偿、医疗费用减免、大病保险报销、扶贫特惠保、民政医疗救助、医疗帮扶兜底等保障后，医疗总费用平均实际报销比例达80%以上。

(三)对达到大病保险起付的建档立卡户医疗费用，经城乡居民医保补偿、医疗费用减免、大病保险报销、扶贫特惠保、民政医疗救助、医疗帮扶兜底等保障后，医疗总费用平均实际报销比例达90%以上

(四)重度二级以上残疾人在本县县级和镇定点医院住院治疗的，按城乡居民医保住院补助政策补助后，其自付住院费用由城乡居民医保基金和民政医疗救助资金各解决50%。

(五)农村参保五保户人员在县、镇城乡居民医保定点医疗机构住院，其基本医疗费用报销不设起付线，补偿比例为75%，城乡居民医保报销后剩余的费用由民政医疗救助资金中统筹解决。

第六条　继续执行省州相关文件中重大疾病住院补偿政策。

第七条　完善城乡居民医保门诊医疗保障政策，兼顾普通门诊和门诊大病医疗需求，按照城乡居民医保基金总额的15%左右的比例，建立门诊医疗统筹基金。门诊医疗统筹基金包括家庭门诊、特殊慢性病门诊。家庭门诊账户基金，以家庭统筹，按家庭成员每人每年60元分配，可跨年结转使用。特殊慢性病门诊基金主要对全年常在门诊就医，负担较重的特殊病种的大额门诊费用实行分类限额补偿。

一类病种：慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)，恶性肿瘤的放疗、化疗，再生障碍性贫血、白血病、器官移植排异治疗、耐多药结核病的门诊医药费用政策范围内报销80%，计入当年住院封顶线。

二类病种：慢性肾功能衰竭(尿毒症期)、恶性肿瘤、肝硬化失代偿期、系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、肝、神经并发症之一)、重性精神病、冠心病(非隐匿性)、脑卒中后遗症(急性脑血管后遗症)每人每年累计限额报销4000元。

三类病种：Ⅱ期以上高血压(有心、眼、脑、肾并发症之一)、糖尿病(合并感染或有心、肾、眼、神经并发症之一)、帕金森氏病、慢性阻塞性肺气肿导致的肺心病、风湿性心脏病(心功能三级)、类风湿性关节炎(活动期)、血友病、肾病综合症、慢性活动性肝炎、原发性血小板减少性紫癜、哮喘、全瘫、白癜风、结核病(活动期)每人每年累计限额报销2000元。

具体补偿办法及相关病种确认标准由人社部门另行行文。

第八条  本管理办法自2018年1月1日起执行，与本文相关的规定内容以本文为准，其他部分仍按《湘西自治州城乡居民基本医疗保险实施细则》(州政发〔2017〕5号)精神执行。《古丈县人民政府办公室关于印发<古丈县新型农村合作医疗管理办法(试行)>的通知》(古政办发〔2013〕21号)、《古丈县人民政府办公室关于印发<古丈县新型农村合作医疗实施细则(试行)>的通知》(古政办发〔2013〕22号)、《古丈县人民政府办公室关于调整2016年古丈县新型农村合作医疗补偿政策的通知》(古政办函〔2016〕3号)文件、《古丈县人力资源和社会保障局关于印发<古丈县城乡居民医疗保险特殊病种门诊费用补偿方案>的通知》(古人社发〔2016〕33号)同时废止。

抄送：县委各部门，县纪委办公室，县人武部政工科。      

      县人大办，县政协办，县人民法院，县人民检察院。

      县工商联。                                    

古丈县人民政府办公室              2017年12月13日印发