古政办发〔2013〕22号

GZDR-2013-01007

古丈县人民政府办公室

关于印发《古丈县新型农村合作医疗实施细则(试行)》的通知

各乡镇人民政府，县直各单位：

《古丈县新型农村合作医疗实施细则(试行)》已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

                           古丈县人民政府办公室

                              2013年8月5日

古丈县新型农村合作医疗实施细则（试行）

第一章  总则

第一条  为推进我县新型农村合作医疗(以下简称新农合)制度建设，规范新农合办事程序，保障新农合健康发展，根据《古丈县新型农村合作医疗管理办法（试行）》(以下简称管理办法)，特制定本实施细则。

第二条  实施细则是新农合运行中管理和监督的依据，经办机构、定点医疗机构、参合人员等都必须认真遵守。

第三条  本细则在新农合运行年度中，一般情况下不予修改，确实存在重大问题须经县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称合管委)集体研究，统一认识后，以书面形式进行修改补充，任何单位和个人不得擅自修改。

第二章  定点医疗机构

第四条  新农合定点医疗机构实行准入制，原则上为符合条件的政府举办的非营利性医疗机构。

第五条  新农合的医疗机构实行定点制度，参合人患病需住院的，原则上在就近的定点医疗机构就诊。

第六条  定点医疗机构的确认，由医疗机构提出申请，县卫生行政主管部门按有关规定进行审查，报县合管委审定行文授牌。

第七条  定点医疗机构要按照卫生行政部门规定的统一标准进行规范化建设，按照古丈县新型农村合作医疗管理局(以下简称合管局)制定的规章制度和工作职责开展新农合各项工作。

第八条  县合管局定期或不定期对定点医疗机构进行监督检查，提出建议意见。

第九条  定点医疗机构要加强对新农合的处方、病历管理。凡属参合人员就诊的必须使用双联处方，否则不予报销。病历书写严格按照《湖南省病历书写规范》要求执行。

第十条  定点医疗机构要加强药品管理，对参合患者使用自费药品、特殊检查需征得患者或家属同意并签字,未落实告知签字手续的费用由定点医疗机构自负。定点医疗机构要控制参合患者的自费药品费用比例，县级医院不超过5%，乡镇级医疗机构不得使用基本药物目录外药品。各类药物使用应遵循“因病施用”原则，对参合患者用药，以规定的基本药物为主，每张处方用药量不超过三日，避免药品浪费，不得私自抬高药价。

第十一条  县卫生行政主管部门对定点医疗机构实行年度综合目标管理，对农民满意、医疗费用控制较好、新农合补助规范的定点医疗机构进行表彰奖励，对滥用药、滥检查、乱收费、虚报、假报住院医疗费用等违规行为进行严肃查处。

第三章  就诊规定

第十二条  参合人患病在本县境内住院的，应本着就近的原则选择一家定点医疗机构，凭《古丈县新型农村合作医疗证》(以下简称合作医疗证)、身份证（无身份证人员持户口簿和村委会证明）、儿童监护人身份证、享受补助优惠的有效证件享受新农合各项补助政策。

第十三条  参合人在县内定点医疗机构进行门诊或住院诊疗后，根据病情确需转诊到上一级定点医疗机构住院治疗的，由该医疗机构提出转诊意见，出具转诊证明，报县合管局批准后才能转诊(特殊急诊可补办转诊手续)。

第十四条  在县外务工、就学、探亲访友的参合人因急诊需住院的，必须在外地政府举办的非营利性医院进行诊治。患者本人或亲友及其他相关人员须在入院后3个工作日内向县合管局报告患者的详细家庭住址、户主及患者姓名、性别、年龄、所患疾病情况、住院医疗机构联系电话等，经县合管局核实记录后备查。参合人出院后一个月内带《合作医疗证》、身份证（无身份证人员持户口簿和村委会证明）、出院小结、加盖收费单位有效印章的费用清单、住院费发票、计划内生育持准生证和出生证的原件及复印件等相关资料到县合管局办理补助兑付。委托代办人的,还必须有代办人的身份证原件及复印件。

第四章  补助办法

第十五条  新农合补助标准如下：

(一) 对符合住院指征的病人，在扣减自费费用和起付线后的医疗费用，按照不同级别的定点医疗机构分别给予不同比例的住院医疗费用补助。补助比例为：乡镇(中心)卫生院（含县妇保院）85%，县级医院70%，州级医院60%，省级医院55%。将牵引、针灸、推拿、拔罐等中医治疗项目纳入统筹补助范围。

住院医疗费用补助起付线为：乡镇(中心)卫生院（含县妇保院）100元，县级医院300元，州级医院500元，省级医院1000元。一年中同一病人多次住院的，按不同级别医院每次收取起付线费用。州内公立医院执行县内定点医疗机构补偿标准，州外非定点公立医疗机构起付线1000元，补偿比例为50%，未按规定报告登记的报销比例再降低5%。

(二)农村参合五保户人员在县、乡新农合定点医疗机构住院，其基本医疗费用报销不设起付线，新农合补偿比例为75%，新农合报销后剩余的费用由民政医疗救助资金中统筹解决。重度二级以上残疾人在本县县级和乡镇定点医院住院治疗的，按新农合住院补助政策补助后，其自付住院费用由新农合基金和民政医疗救助资金各解决50%；计划生育手术并发症对象定点对症治疗费由新农合按政策比例报销；农村参合低保户人员在本县县级和乡定点医疗机构住院治疗的，按新农合住院补助政策补助后，其自付住院费用由新农合基金再给予10%的补助；之后再根据医院级别不同从农村医疗救助资金分别给予县级15%、乡镇20%的医疗救助。

（三）农村参合人员自愿无偿献血超过300毫升的，其住院医药费用补偿比例在同等级别上提高3个百分点；无偿献血超过600毫升的，其住院医药费用补偿比例在同等级别上提高5个百分点。

（四）新生儿住院发生的医药费用，其母亲参合的可随母亲按住院政策补偿；其母亲未参合的，其费用不予补偿。

（五）一般住院辅助检查、彩色B超、CT须经县合管局审批同意后方可纳入补助范围；超病种目录、超用药目录、特殊辅助检查和特殊治疗项目不予补助。

（六）因意外伤害住院治疗的，经当地政府证明，报请县合管委研究同意，可按住院补助标准报销。对调查取证较为困难难以认定责任方的意外伤害，实行定总额定比例补助，即按30%住院补助比例进行补助，最高补助金额为1000元。

（七）全年住院补助累计封顶线为12万元。

（八）农村参合孕产妇按《湖南省卫生厅关于推行农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免费工作的通知》相关规定进行补偿。

（九）按照州政办发〔2011〕25号文件精神，继续落实农村儿童先天性心脏病、白血病、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、耐多药结核病、重性精神病、0—6岁农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗8类农村重大疾病保障政策。重性精神病报销不设起付线，补偿比例为80%，并建立转诊制度。

（十）单项大型检查（检验）和特殊治疗项目（电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等）费用500元（含）以下部分据实纳入补偿范围，超过500元以上部分的费用按50%纳入补偿范围。

（十一）各项医用一次性材料费用合计500元（含）以下部分据实纳入补偿范围；超过500元、低于5000元（含）的部分费用，按40%纳入补偿范围；超过5000元以上的部分费用全部自付。

国产和进口体内植入材料（包括各类导管、导丝）合计费用2000元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过2000元、低于20000元（含）的部分费用按40%纳入补偿范围；合计费用超过20000元以上的部分费用全部自付（0-6岁人工耳蜗除外）。

各类器官或组织移植的器官或组织源，合计费用3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过3000元、低于30000元（含）的部分费用，按50%纳入补偿范围；合计费用超过30000元以上的部分费用全部自付。

（十二）《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》（湘卫合医发〔2010〕1号）、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009年版）（卫生部令 第69号）和《国家基本药物湖南省增补品种目录（2011年版基层部分）》（湘卫药政发〔2011〕4号）范围内药品纳入报销范围。已纳入省药品统一招标采购范围的新农合目录外药品，经定点医院申请，报同级新农合经办机构审批后纳入报销范围按30%补偿。

（十三）计划生育手术后的医药费用实行包干补助：结扎、引产术每例补助150元，人流、取环术每例补助50元。

第十六条  参合人在县内定点医疗机构的医疗费用补助，按照“即生即补”原则。

(一)门诊费补助由各定点医疗机构审核经办人员对参合人的申请补助资料进行审核签字，然后在定点医疗机构核报。

(二)住院病人出院时凭有关申请补助资料在就诊定点医疗机构申请住院补助兑付。审核经办人员按起付线、补助比例、封顶线等规定审查医疗费用，审定补助金额后签字直接由定点医疗机构兑付。

第十七条  乡镇定点医疗机构对住院患者每人每次补助兑付最高限额不超过1000元(含1000元)，县级定点医疗机构对住院患者每人每次补助兑付最高限额不超过3000元(含3000元)，补助超过规定限额的，审核经办人员须持患者病历、费用清单、住院收费收据及相关资料到县合管局申请审核兑付补助。

第十八条  乡镇合管办、定点医疗机构必须在规定的时间内，向县合管局上报每月和上年参合人在该定点医疗机构所发生的医疗费用补助兑付月报表、年报表及其他有关报表。乡镇合管办月报表和年报表须有乡镇新农合领导小组负责人签字。

第十九条  定点医疗机构每月上旬须在本单位张榜公布上月新农合补助兑付情况。公布内容包括住院人姓名、年龄、性别、详细地址、住院费用、补助兑付金额等。

第二十条  在定点医疗机构所发生的新农合费用补助款，由审核经办人员每月6日以前向县合管局申报(遇特殊情况报帐时间有变动另行通知)，逾期则在下月报帐时结算。

第二十一条  各乡镇审核员及县直定点医疗机构经办人向县合管局申请拨付已付补助兑付费用时，向县合管局提供的材料必须齐全、真实，否则不予确认。

(一)申请拨付住院补助兑付费用时，应提供下列材料：

(1)经审核经办人员审核并签字与原件相符的相关证件的复印件如：合作医疗证、本人和代理人身份证、五保证、低保证、残疾证、计划生育手术后遗症证、准生证、出生医学证或婴儿死亡证明等;

(2) 无身份证人员需提供户口簿复印件和村委会证明，已上户儿童可提供户口簿和监护人身份证；

(3)住院病人完整的住院病历(审核后归还定点医疗机构)、出院小结、疾病诊断证明、费用清单、住院收费收据原件；

(4)住院病人签字并加盖定点医疗机构公章的住院费用补助申请表；

(5)住院补助费用汇总表；

(6)意外伤害病人的意外伤害调查表。

(二)申请拨付门诊补助兑付费用时需：门诊处方、门诊收费收据、门诊费用补助申请表、门诊费用补助汇总表。

第二十二条  定点医疗机构经办人员和县合管局审核员必须熟练掌握湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009年版）和《国家基本药物湖南省增补品种目录（2011年版基层部分）》和除外责任。如发生补助错误，由定点医疗机构或审核员承担相应责任。

第二十三条  参合人跨运行年度发生的住院医疗费用，如下运行年度已参合者，其住院医疗费用补助可在出院时一次办理，如下年度未参合者，其住院医疗费用按参合运行年度时间界限分别计算。即参合年度部分按住院医疗费用补助规定执行，未参合年度部分不予补助。

第二十四条  参合人在县外非定点医院诊治，出院后一个月内须持相关资料到县合管局办理住院医疗费用补助兑付，县内医疗机构不得代办。

第二十五条  符合计划生育政策规定的参合人，其住院补助由住院分娩的县内定点医疗机构办理兑付。审核员凭合作医疗证复印件、户主和分娩产妇的身份证复印件(无身份证人员持户口簿复印件和村委会证明）、《生育证》、《出生证》、住院收费收据、参合人补助申请表到县合管局审核结算。

第二十六条  参合人出院标准，平均住院日标准依照卫生部颁布的标准执行。根据病情应当出院，经住院医疗机构通知，无正当理由拒绝出院的，自通知之日起，一切费用由参合人自付，应当出院而医疗机构未通知参合人出院的，医疗费用补助部分由医疗机构负担。

第二十七条  参合人出院需带药巩固治疗的，其带药量急性病不超过3天，慢性病不得超过7天。若疗程确需增加的，须经县合管局同意后方可适当增加带药量。

第二十八条  特殊疾病、慢性病门诊补助申请程序：先由参合人申请，并出具县级以上医院住院病历资料（精神病需州级精神病专科医院出具的诊断，结核病需县疾控中心出示的诊断），补助发票需要县人民医院及州级以上医疗机构的发票及处方，非申请病种的治疗药及保外药品不予报销,资料经县合管局审核同意后凭合作医疗证、身份证(户口簿)、村委会证明、门诊发票，于每年12月由乡镇合管办审核汇总造册上报县合管局给予报销。

第五章  除外责任

第二十九条  有责任方的住院医疗费用、自费医疗项目和自费药品均为除外责任。定点医疗机构要严格审核，不得将除外责任的住院医疗费用纳入新农合补助范围。

第三十条  以下方面属于新农合除外责任：

 (一)不合理的一般辅助检查，未经审批同意的CT、彩色B超等费用昂贵的特殊检查；

(二)《古丈县新型农村合作医疗管理办法(试行)》规定的除外责任。

第六章  附则

第三十一条  本《实施细则》由县新型农村合作医疗管理局负责解释。

第三十二条  本《实施细则》自2013年8月1日起施行。《古丈县新型农村合作医疗实施细则(试行)》(古政办发〔2009〕32号)文件同时废止。

抄送：县委各部门，县人武部。

县人大办，县政协办，县人民法院，县人民检察院。

县工商联。

古丈县人民政府办公室              2013年8月5日印发