古政办发〔2013〕21号

GZDR-2013-01006

古丈县人民政府办公室

关于印发《古丈县新型农村合作医疗管理办法(试行)》的通知

各乡镇人民政府，县直各单位：

《古丈县新型农村合作医疗管理办法(试行)》，已经县人民政府同意，现印发给你们，请认真遵照执行。

古丈县人民政府办公室

                             2013年8月5日

古丈县新型农村合作医疗管理办法(试行)

为进一步加强农村医疗卫生工作，全面推进我县新型农村合作医疗制度建设，整体提高农民的健康水平和生活质量，实现城乡社会经济和谐发展，根据省、州有关文件精神，结合我县实际，特制定本办法。

第一章  总  则

第一条  新型农村合作医疗(以下简称新农合)是指在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。

第二条  新农合列入各乡镇人民政府和有关部门的目标管理，并列入社会发展总体规划。群众参加新农合应履行缴费义务，并享有相应权利。

第三条  新农合实行“政府负责、农民参与、县办县管”的工作方针；坚持“自愿参加、多方筹资、以收定支、保障适度、科学管理、民主监督”的原则。

第四条  新农合实行“住院统筹+门诊统筹”的补助模式。

第五条  本县行政区域内，凡自愿参加新农合的参合人员和从事新农合管理及与新农合有关的单位和个人，都必须遵守本管理办法。

第二章  组织机构

第六条  县新型农村合作医疗工作协调领导小组，负责协调解决新农合工作中的重大问题。县新型农村合作医疗管理委员会(以下简称合管委)，负责新农合管理工作，研究制定相关政策，组织协调、部署考核评估和业务指导等事宜。

第七条  县新型农村合作医疗管理局(以下简称合管局)，具体负责新农合基金的调度、审批、支付、使用及新农合的日常业务工作,对新农合基金管理提出合理建议,确保基金高效、安全运转。

第八条  乡镇合作医疗管理领导小组，负责落实本乡镇新农合的各项事宜。同时乡镇合作医疗管理办公室(以下简称合管办)，具体负责医疗费用补助的审批、支付及新农合的其它业务工作；行政村要明确一名主要村干部协助抓好新农合工作。

第九条  县新型农村合作医疗监督委员会(以下简称合监委)，负责新农合运行情况的监督。乡镇要成立相应机构，反映村民意见，提出合理建议。

第十条  在县卫生局内设的新型农村合作医疗仲裁机构，负责对涉及新农合的疑难问题和争议事项做出技术鉴定，为确定新农合资金补助责任提供仲裁。

第三章  新农合参与对象及权利和义务

第十一条  新型农村合作医疗适用范围：本县农村户籍人口（包括农村户口的在校中小学生和幼儿园儿童）、已参加新农合的城镇规划区内的失地农民及其子女和已参加新农合的在城镇居住一年以上的非城镇户籍灵活就业人员。未参加新农合的在城镇居住一年以上的非城镇户籍失业人员，小林场、小农场、小渔场等非农业户籍的失业人员可自愿选择参加新农合。参加新农合以户为单位，家庭全体人员参加。

第十二条  参合人员按规定履行缴费义务。乡镇、村负责新农合工作的人员为参合人员办理参合手续，建立新农合花名册。新农合于每年1月1日起运行，当年12月31日止，一年一周期。运行启动之前，未履行缴费义务的不得享受该年度新农合权利。运行启动后不办理中途参合和退出手续。

第十三条  县合管局为参加新农合的人员发放《古丈县新型农村合作医疗证》(以下简称合作医疗证)，交参合人员保管。同时，建立新农合档案，对参合人员缴纳的新农合资金、住院费用补助等进行逐项登记。

第十四条  参加新农合人员的权利和义务。

(一)享有的权利：

1.按规定享受大病住院医疗费用补助及特殊疾病、慢性病门诊费用补助；

2.原则上按户口所在地就近选择定点医疗机构就诊；

3.监督新农合基金的管理和使用；

4.对新农合的管理提出建议和意见。

(二)应尽的义务：

1.按时足额缴纳新农合个人基金,提供完整的参合信息；

2.妥善保管好合作医疗证；

3.检举违反新农合有关规定的行为;

4.遵守《古丈县新型农村合作医疗实施细则(试行)》和本管理办法。

第四章  基金的统筹与管理

第十五条  新农合严格实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的资金筹集机制。新农合筹资规模为每人每年340元，其中国家财政补助每人每年280元，参合人员个人缴费每人每年60元。

第十六条  乡镇人民政府是组织和动员群众广泛参与、代收个人基金的责任单位。参合人员按规定应缴纳的个人新农合基金由乡镇、村以户为单位统一代收。努力降低筹资成本，逐步建立稳定的长效筹资机制，积极探索新农合个人缴费方式，开展新农合筹资委托代缴工作。乡镇财政所每年12月20日前一次性转入县财政局新农合基金专户，任何单位和个人不得挤占和挪用。

第十七条  鼓励乡村集体经济组织、社会团体和个人出资扶持新农合。农村五保户、孤儿户、独生子女户、两女结扎户、计划生育手术后遗症持证人员、重度二级以上残疾人和当年无偿献血达300毫升人员参加新农合的个人应缴费，由民政部门、计生部门、残联共同帮助解决。农村低保户参加新农合个人应缴纳的一半资金(30元)由民政部门通过其他途径帮助解决，其余部分个人承担。

第十八条 住院统筹基金按统筹基金的80%分配；门诊统筹基金按统筹基金20%分配（含家庭账户统筹50元、特殊慢性病门诊统筹10元、一般诊疗费6元、大病筛查费1.5元）

第十九条  新农合基金统一由县合管委及县合管局按照公开、公正、公平和专款专用、专户储存、以收定支、收支平衡的原则管理使用，并建立健全新农合基金管理规章制度。县、乡、村按规定时间将新农合补助兑付情况张榜公布。新农合基金账户年度结余资金及基金产生的利息作基金收入转入下年度。县合管局工作经费列入年度财政预算，不得从新农合基金列支。

新农合基金只能用于参合农民的医疗费用补偿，应由政府另行安排的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围。重大公共卫生服务项目（如农村孕产妇住院分娩、农村贫困白内障手术）应先执行国家专项补助，剩余部分中的医药费用再按新农合规定给予补偿。

第五章  医疗费用补助

第二十条  医疗费用坚持以大病统筹为主，兼顾特殊疾病、慢性病门诊费用补助的原则。参合人员申请新农合补助必须符合以下条件：

(一)一次性足额按期缴纳个人基金；

(二)本着就近的原则在户口所在地定点医疗机构就诊；

(三)符合住院医疗补助病种、用药目录和检查范围。

第二十一条  实行家庭账户统筹

按每人每年50元的标准设置家庭账户统筹封顶线，当年资金没用完的可结转下年使用。

第二十二条  住院医疗费用补助标准

(一) 对符合住院指征的病人，在扣减自费费用和起付线后的医疗费用，按照不同级别的定点医疗机构分别给予不同比例的住院医疗费用补助。补助比例为：乡镇(中心)卫生院（含县妇保院）85%，县级医院70%，州级医院60%，省级医院55%。将牵引、针灸、推拿、拔罐等中医治疗项目纳入统筹补助范围。

住院医疗费用补助起付线为：乡镇(中心)卫生院（含县妇保院）100元，县级医院300元，州级医院500元，省级医院1000元。一年中同一病人多次住院的，按不同级别医院每次收取起付线费用。州内公立医院执行县内定点医疗机构补偿标准，州外非定点公立医疗机构起付线1000元，补偿比例为50%，未按规定报告登记的报销比例再降低5%。

(二)农村参合五保户人员在县、乡新农合定点医疗机构住院，其基本医疗费用报销不设起付线，新农合补偿比例为75%，新农合报销后剩余的费用由民政医疗救助资金中统筹解决。重度二级以上残疾人在本县县级和乡镇定点医院住院治疗的，按新农合住院补助政策补助后，其自付住院费用由新农合基金和民政医疗救助资金各解决50%；计划生育手术并发症对象定点对症治疗费由新农合按政策比例报销；农村参合低保户人员在本县县级和乡级定点医疗机构住院治疗的，按新农合住院补助政策补助后，其自付住院费用由新农合基金再给予10%的补助；之后再根据医院级别不同从农村医疗救助资金分别给予县级15%、乡镇20%的医疗救助。

（三）农村参合人员自愿无偿献血超过300毫升的，其住院医药费用补偿比例在同等级别上提高3个百分点；无偿献血超过600毫升的，其住院医药费用补偿比例在同等级别上提高5个百分点。

（四）新生儿住院发生的医药费用，其母亲参合的可随母亲按住院政策补偿；其母亲未参合的，其费用不予补偿。

（五）一般住院辅助检查、彩色B超、CT须经县合管局审批同意后方可纳入补助范围；超病种目录、超用药目录、特殊辅助检查和特殊治疗项目不予补助。

（六）因意外伤害住院治疗的，经当地政府证明，报请县合管委研究同意，可按住院补助标准报销。对调查取证较为困难难以认定责任方的意外伤害，实行定总额定比例补助，即按30%住院补助比例进行补助，最高补助金额为1000元。

（七）全年住院补助累计封顶线为12万元。

（八）农村参合孕产妇按《湖南省卫生厅关于推行农村孕产妇县乡住院分娩基本医疗全免费工作的通知》(湘卫妇社发〔2012〕7号)相关规定进行补偿。

（九）按照州政办发〔2011〕25号文件精神，继续落实农村儿童先天性心脏病、白血病、妇女两癌（乳腺癌、宫颈癌）、终末期肾病、耐多药结核病、重性精神病、0—6岁农村聋儿人工耳蜗植入抢救性治疗8类农村重大疾病保障政策。重性精神病报销不设起付线，补偿比例为80%，并建立转诊制度。

（十）单项大型检查（检验）和特殊治疗项目（电子刀、X刀、细胞刀、r刀、利普刀等）费用500元（含）以下部分据实纳入补偿范围，超过500元以上部分的费用按50%纳入补偿范围。

（十一）各项医用一次性材料费用合计500元（含）以下部分据实纳入补偿范围；超过500元、低于5000元（含）的部分费用，按40%纳入补偿范围；超过5000元以上的部分费用全部自付。

国产和进口体内植入材料（包括各类导管、导丝）合计费用2000元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过2000元、低于20000元（含）的部分费用按40%纳入补偿范围；合计费用超过20000元以上的部分费用全部自付（0-6岁人工耳蜗除外）。

各类器官或组织移植的器官或组织源，合计费用3000元（含）以下部分据实纳入补偿范围；合计费用超过3000元、低于30000元（含）的部分费用，按50%纳入补偿范围；合计费用超过30000元以上的部分费用全部自付。

（十二）《湖南省新型农村合作医疗基本药品目录（2010年版）》（湘卫合医发〔2010〕1号）、《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》（2009年版）（卫生部令 第69号）和《国家基本药物湖南省增补品种目录（2011年版基层部分）》（湘卫药政发〔2011〕4号）范围内药品纳入报销范围。已纳入省药品统一招标采购范围的新农合目录外药品，经定点医院申请，报同级新农合经办机构审批后纳入报销范围按30%补偿。

（十三）计划生育手术后的医药费用实行包干补助：结扎、引产术每例补助150元，人流、取环术每例补助50元。

第二十三条  特殊疾病、慢性病门诊治疗补助标准

尿毒症、器官或组织移植抗排异治疗、白血病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、肝硬化失代偿期补助4000元；血友病、系统性红斑狼疮、肺心病、风湿性心脏病、肾病综合症补助2000元；重性精神病非住院时期每月补助门诊费用125元；急性脑血管病后遗症、结核病(活动期)补助1000元；帕金森氏病、有并发症的糖尿病、类风湿性关节炎补助500元；冠心病(非隐匿型)、高心病补助300元，有两种以上特殊疾病慢性病的按补助标准较高的一种疾病进行补助。动物致伤接种狂犬疫苗每人次补助200元；终末期肾病门诊血液透析补助标准为280元/次；门诊腹膜透析补助比照住院规定报销比例予以报销；耐多药结核病门诊费用补偿比例为80%。

申请补助时需出具县级以上医院住院病历资料，补助发

票需县人民医院及州级以上医疗机构的发票及处方，非申请病种的治疗药及保外药品不予报销，具体补助办法由县卫生局拟定。

第二十四条  一般诊疗费补助标准

对实施基本药物零差率销售的乡镇（中心）卫生院和新农合定点的村卫生室实行一般诊疗费用补助，将乡镇（中心）卫生院现有的挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，不含药品费）以及药事服务费成本合并为一般诊疗费，统一收费标准为10元/人，其中8元由新农合按每均次门诊给予补助，其余2元由患者自付，根据辖区内近2-3年乡镇（社区）参合人数、就诊人次、次均门诊费用水平等数据，综合考虑服务乡镇医务人员数和效益情况，确定对每个乡镇（中心）卫生院的年度支付总额，实行“总额预付、包干使用、超支分担”的支付方式；将新农合定点的村卫生室一般诊疗费统一核定为每门诊人次5元，参合农民患者自负1元，其余4元纳入新农合基金支付范围，根据村辖区内近3年参合农民年度就诊人次、门诊费用水平平均数据，科学合理测算村卫生室年门诊人次，确定纳入新农合支付部分的年度一般诊疗费总额，实行“总额预付、包干使用、超支自付”，在新农合基金中总额控制并全额支付。

第二十五条  医疗费用补助办法

（一）在县内定点医院住院的病人入院时，凭《合作医疗证》、身份证（无身份证人员持户口簿和村委会证明）到各定点医院办理住院手续，出院后凭相关证件及资料到就医定点医院直接审核兑付住院医疗费用补助；出生已上户的参合儿童住院报账可凭合作医疗证、户口簿和监护人的身份证申请补助。

（二）参合人员非正常程序转诊住院的，原则上不予报销；特殊情况需在入院后三日内报县合管局。出院后一个月内持《合作医疗证》原件及复印件、身份证原件及复印件（无身份证人员持户口簿和村委会证明）、出院小结、加盖收费单位有效印章的费用总清单、计划内生育持准生证和出生证的原件及复印件、住院费发票等相关资料到县合管局申请审核兑付补助。委托代办的,还必须有代办人的身份证原件及复印件。

（三）既参加新农合又参加其他医疗保险的参合人员，在申请新农合补助时必须凭住院发票原件。

（四）补助办法实行由县合管局审核兑付和乡镇合管办审核兑付相结合的办法。在县内定点医疗机构住院发生的医疗费用补助由就医定点医院直接审核兑付，乡镇兑付额在1000元以上(含1000元)的，县级兑付额在3000元以上(含3000元)的须经县合管局审批后才能兑付；在县外医疗机构住院发生的医疗费用补助审核兑付由县合管局按规定办理。

（五）参合人跨运行年度发生的住院医疗费用，如下运行年度已参合者，其住院医疗费用补助按出院日期一次办理。如下年度未参合者，其住院医疗费用补助按参合运行年度时间界限分别计算。

第六章  除外责任

第二十六条  县合管局和乡镇合管办的工作人员及定点医疗机构经办人员对自费医疗项目和自费药品范围要严格把关，凡属自费医疗项目、滋补品和非治疗药品、保健品、进口昂贵药品一律自费。入院不足24小时的非死亡或重症转诊病人的医药费用均不予补助。

第二十七条  有责任方的各项住院费用均为除外责任。在办理补助时，定点医疗机构要严格审核，不得将除外责任的住院费用纳入新农合补助范围。

（一）治疗期间与病情无关、与诊断不符的医疗费。

（二）高级病房住院费及超过普通病房的费用；

（三）发生医疗事故争议且责任方已予赔偿的(发生医疗事故争议未下结论的暂不予补助，已下结论且医方无责任，按住院医疗费用补助规定执行)；

（四）《关于规范和做好新农合省级定点医疗机构住院补偿政策工作的通知》（湘合医组字〔2012〕2号）中规定的不予补助的项目。

第二十八条  各支付机构要加强对除外责任的排查，凡因意外伤害住院治疗的要填写《古丈县新型农村合作医疗意外伤害情况调查表》，排除除外责任，并报请县合管局审批。

第七章  医疗机构管理与责任

第二十九条  新农合定点医疗机构实行准入制，原则上为符合条件的政府举办的非营利性医疗机构。具体定点医疗机构由县合管委审定，并向社会公布。建立定点医疗机构年审制度，实行动态管理。

第三十条  县内定点机构的确认，由医疗机构提出申请，县卫生主管部门根据设置标准要求，按照中西结合、专科和综合医院兼顾、方便群众就医的原则予以审查，报县合管委审批确定。

第三十一条  县内定点医疗机构须设置新农合经办窗口，明确专人负责，积极主动做好医疗服务及质量管理工作，接受群众监督。提高医护人员的业务素质和服务水平，切实为参加新型农村合作医疗的参合人员提供高质量、低费用的医疗服务。

第三十二条  为强化对定点医疗机构的服务监管，各定点医疗机构必须与县合管局签订服务协议，并在协议中约定有关违约责任。执行医疗服务保证金制度，县合管局按上年定点医疗机构住院补助基金总额的5%收取服务质量保证金，保证金根据定点医疗机构医疗服务质量总体考评情况，于次年给予兑付。因定点医疗机构违约而扣减的保证金全额上缴财政纳入非税收入管理。

第三十三条  卫生行政主管部门应将新型农村合作医疗工作纳入全年目标管理考核，对群众满意、医疗费用控制较好的医疗机构进行表彰和奖励。对考核不合格者进行批评并限期整改，直至取消定点医疗机构资格。

第三十四条  为切实保障新农合管理经办机构正常运转，每年按每位参合人员1.5元标准由县财政安排工作经费。

第八章  违规处罚

第三十五条  对县乡两级审核人员的违规处罚

凡有下列情形之一者，根据违纪违规事实分别给予诫勉谈话、年度考核不合格和辞退处理；对触犯刑律的移送司法机关依法处理。

（一）因工作不负责任，玩忽职守，导致新农合受阻的；

（二）不按政策规定和操作规程办事，影响新农合运行秩序的；

（三）挪用、挤占、截留、瞒报新农合基金的；

（四）有意拖延兑付，向病人索取好处的；

（五）套用、转借新农合基金的；

（六）为他人或亲友提供虚假证明或知情不报的；

（七）擅自更改标准，提高或降低补助比例的；

（八）有其它违规违纪行为的。

第三十六条  对定点医疗机构和医务人员违规的处罚。

凡有下列情形之一者，县卫生主管部门对违规违纪人员视情节轻重分别给予通报批评、扣发年度奖金、下岗分流、辞退等处理。属医疗机构责任的，限期整改、追回违规费用，并依照相关规定给予相应处罚，直至取消其定点医疗机构资格。

（一）出具虚假证明的；

（二）不执行基本医疗诊疗目录、药品目录，滥用药、超标准收费、超范围检查的；

（三）将不符合入院标准的病人收治入院、门诊病人转住院、增加病人住院时间，采用挂名住院、做假病历、出具假票据、分段计账等方式增加新农合基金支出的；

（四）经群众检举且违规属实的；

（五）有其它违规违纪行为的。

第三十七条  参合人员违规的处罚。

有下列行为的，除向责任人追回已发放的医疗补助外，暂停新农合待遇：

（一）涂改、伪造病历，用虚假医疗费用票据冒领新农合基金的；

（二）将合作医疗证转借、出让给他人使用的；

（三）采取各种方法骗取或与定点医疗机构串通套取新农合基金的。

第三十八条  具体处罚办法由卫生行政主管部门另行制定。

第九章  附  则

第三十九条  根据本办法，县合管委制定实施细则及相关补充规定。

第四十条  本办法由县新型农村合作医疗管理局负责解释。

第四十一条  本办法自2013年8月1日起施行。《古丈县人民政府办公室关于印发<古丈县新型农村合作医疗管理办法(试行)>的通知》(古政办发〔2009〕31号)、《古丈县人民政府办公室关于调整古丈县新型农村合作医疗有关政策的通知》(古政办发〔2010〕10号)、《古丈县人民政府办公室关于调整古丈县新型农村合作医疗有关政策的通知》(古政办发〔2010〕21号)、《古丈县人民政府办公室关于调整古丈县新型农村合作医疗有关政策的通知》(古政办发〔2011〕14号)、《古丈县人民政府办公室关于调整古丈县新型农村合作医疗有关政策的通知》古政办发〔2011〕26号文件同时废止。

抄送：县委各部门，县纪委办公室，县人武部。

县人大办，县政协办，县人民法院，县人民检察院。

县工商联。

古丈县人民政府办公室            2013年8月5日印发