GZDR-2022-01011

古政办发〔2022〕30号

古丈县人民政府办公室

关于印发《古丈县医疗救助实施方案》的

通     知

各镇人民政府，县直相关单位：

《古丈县医疗救助实施方案》已经县人民政府研究同意，现印发给你们，请遵照执行。

                                              古丈县人民政府办公室

                                                  2022年9月21日

古丈县医疗救助实施方案

为进一步健全完善医疗救助制度，根据《中共湖南省委 湖南省人民政府关于深化医疗保障制度改革的实施意见》(湘发〔2021〕3号)、《湖南省医疗保障局 湖南省财政厅 湖南省民政厅 湖南省卫生健康委员会 湖南省乡村振兴局 国家税务总局 湖南省税务局 湖南省残疾人联合会关于强化三重制度综合保障梯次减负功能扎实做好乡村振兴医保帮扶监测工作的通知》(湘医保发〔2022〕28号)、《湖南省人民政府办公厅关于印发〈湖南省医疗救助办法〉的通知》(湘政办发〔2021〕62号)和《湘西自治州人民政府办公室关于印发〈湘西自治州医疗救助实施细则〉的通知》(州政办发〔2022〕19号)等文件精神，结合我县实际，特制定本实施方案。

一、指导思想

贯彻落实党中央、国务院、省委、省政府和州委、州政府关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，扎实做好乡村振兴医保帮扶监测工作，健全防返贫致贫动态监测机制，强化对困难群众的帮扶和监测，筑牢防因病返贫、因病致贫底线。

二、基本原则

(一)政府主导，部门协作。县人民政府负总责，镇人民政府负责受理、调查、审核、公示等工作，各部门依职责健全完善医疗救助工作机制。

(二)规范流程，公开公示。严格落实申报流程，核实核准基本信息，经申请、受理、审核、公示、审批后按次享受医疗救助待遇，接受社会监督。

(三)统筹资源，动态管理。健全医保、民政、乡村振兴、残联、退役军人、卫健等部门信息共享机制，及时推送、核实信息，落实风险预警动态清零制度，及时消除和化解返贫致贫风险。

三、工作内容

(一)救助对象

1.一类救助对象：特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童。

2.二类救助对象：最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象。

3.三类救助对象：不符合第一类、二类救助对象条件，但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者。

(二)支付范围

救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后，符合基本医疗保险政策支付范围内的自负费用；经省人民政府批准纳入我省罕见病保障范围的医疗费用负担(包括基本医保政策范围内维持诊疗必须的医疗费用、罕见病特殊药品费用)。

下列医疗费用不纳入救助范围：

1.到非医保协议医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到县域外就医的医疗费用；

2.保健、整形美容等发生的医疗费用；

3.交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用；

4.法律法规及政策规定的其他情形。

(三)支付标准

1.参保资助：对一类救助对象和二类救助对象中的重度残疾人参加城乡居民医保的个人缴费部分给予全额资助；对其他二类救助对象(不含重度残疾人)参加城乡居民医保的个人缴费部分按照50%比例给予资助。在城乡居民医保集中参保缴费期对医疗救助对象实行同缴同补，个人只需按规定缴纳个人应缴部分的资金；在城乡居民医保集中参保缴费期结束以后新增的各类困难人员不纳入当年参保缴费的资助范围。

2.住院医疗救助。救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内的个人自负医疗费用，达到救助标准以上、10万元以内的(即年度申报限额10万元以内的个人自负医疗费用，含起付线)，按一定比例救助。

一类救助对象：不设起付线，按照90%比例给予救助。

二类救助对象：起付线按照我州上年度居民人均可支配收入的5%确定，起付线以上部分按照70%比例给予救助。

三类救助对象：起付线按照我州上年度居民人均可支配收入的25%确定，起付线以上部分按照50%比例给予救助。

对符合医疗救助条件的困难退役军人，在年度救助限额内，参照同类困难人员医疗救助标准提高10%比例给予救助。

上年度居民人均可支配收入为州统计部门上年度公布的居民人均可支配收入。

3.门诊医疗救助。患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象，个人门诊自负医疗费用较高，达到救助标准以上部分的金额，按一定比例救助。

(1)特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助，年度救助限额8000元。一类救助对象不设起付线，年度限额内个人自负医疗费用按照90%的比例给予救助；二类救助对象起付线为1000元，年度限额内个人自负医疗费用按照50%的比例给予救助。

(2)重特大疾病门诊医疗救助。对患恶性肿瘤(放化疗)、器官移植术后抗排异治疗、慢性肾功能衰竭(门诊透析治疗)、血友病、国家规定纳入医疗保障范围的罕见病需要长期门诊治疗的纳入重特大疾病门诊医疗救助，按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行，纳入住院医疗救助年度限额范围。

4.再救助制度。防止发生因病返贫致贫，对基本医保、大病保险和医疗救助三重制度保障后，政策范围内个人负担医疗费用超过统筹区上年度居民人均可支配收入的25%，且有返贫致贫风险的人员，经规范的申请、受理、审核、公示、审批程序，政策范围内个人负担住院医疗费用达到再救助起付线以上，按照50%的比例进行再救助，年度最高支付限额8万元。

(四)救助流程

1.申请。

第一、二类救助对象在湘西自治州内协议医疗机构就医，实行基本医疗、大病保险、医疗救助“一站式”结算，只需支付自负部分费用(其中医疗救助资金支付部分，由协议医疗机构先行垫付，再由医疗保障部门定期结算)；在湘西自治州外医疗机构就医不能实施“一站式”结算的，按照第三类救助对象的救助程序进行申请。

第三类救助对象按照医疗救助政策，依申请给予救助，原则上应符合以下标准之一：

(1)向户籍所在地医保部门提出医疗救助申请之前12个月的家庭人均可支配收入较低，其除基本住房、基本生活必需品之外的家庭财产不足以支付医疗费用自负部分的重病患者；

(2)医保政策支付范围内的年度个人自负医疗费用达到其家庭年可支配总收入的50%以上重病患者、因病致贫的大病患者。

第三类救助对象和再救助对象经向当地镇人民政府申请、受理、审核、公示程序后，报县医疗保障部门审批，按次享受医疗救助待遇。此类对象救助申请可由本人向户籍所在地镇人民政府提出，也可以委托村(居)民委员会代为申请。

申请所需资料：医疗费用结算单据、身份证复印件或户口簿复印件、银行卡或存折本复印件(非本人卡或存折本的，需提供开户人的身份证复印件及与救助对象的关系证明)、委托书(委托办理需提供)、民政部门出具的家庭经济状况的核定报告或乡村振兴部门的返贫致贫风险认定证明，儿童需提供监护人关系证明(户口簿或出生医学证明复印件)；属于退役军人和其他优抚对象的，请提供同级退役军人事务局出具的证明材料。

2.受理。

镇人民政府组织人员对申请人提交的申请材料进行审查，材料齐备、符合医疗救助条件的予以受理；材料不齐备的，应当一次性告知申请人补齐所缺材料；明显不符合医疗救助条件的，按照政策规定明确告知申请人不予受理的理由；无正当理由，不得拒绝受理。

3.审核。

镇人民政府组织人员(至少保证有1名镇人民政府干部和1名村或社区居民委员会干部参加)在受理医疗救助申请后的10个工作日内完成入户调查和基础资料审核，并提出审核意见。

乡村振兴、民政部门对监测对象等困难群众累计自负费用(含目录外)超过7000元，稳定脱贫人口、其他参保居民累计自负费用超过20000元的相关人员信息进行进一步核查、提出意见。

4.公示。

每月10日、20日及月末镇人民政府组织人员将符合医疗救助条件的救助对象信息公示在其居住地(村、社区)固定公示栏，公示期为5个工作日，接受社会监督。无异议的及时填写《古丈县医疗救助申请审核表》或《古丈县再救助对象申请审核表》上报县医疗保障局。

5.审批。

县医疗保障部门接到申报材料后，相关工作人员在10个工作日内按照政策规定完成对申报材料的核查，作出审批意见。对符合医疗救助条件的在完成审批后10个工作日内将救助资金汇入申请人提供的银行账户；对不符合医疗救助条件的不予批准，通过古丈县医疗救助或再救助对象医疗救助申请审核表将审批意见反馈给申请人，并书面说明理由。

如遇突发性重特大疾病患者提交医疗救助申请资料，应特事特办，即时受理、审核、公示、审批。

四、实施步骤

(一)宣传发动(8月中旬至8月31日)。召开全县城乡居民医疗救助工作启动暨培训动员大会。由县人民政府牵头，县医疗保障局具体组织实施；各相关部门、镇人民政府积极支持和配合，全面做好医疗救助宣传发动工作。

(二)人员培训(9月1日至9月15日)。对镇、村相关经办人员开展分类、分级培训。县医疗保障、民政、乡村振兴部门按照实施方案做好业务培训，培训内容主要是医疗保障政策，尤其是医疗救助政策解读、表格的填写、系统操作使用等。

(三)救助对象摸底(9月16日至9月30日)。将医保政策支付范围内的年度个人自负医疗费用超过起付线按照我州上年度居民人均可支配收入的25%的人员进行筛查：监测对象等困难群众累计自负费用(含目录外)超过7000元，稳定脱贫人口、其他参保居民累计自负费用超过20000元的相关人员信息由县医疗保障局将筛查数据推送给同级乡村振兴、民政部门、各镇人民政府下发到村委会核实。

(四)开展救助(10—12月)。各镇对提交申请材料进行受理、审核、公示、上报，县医疗保障局按政策规定审批，对符合条件的对象给予医疗救助。

五、工作要求

(一)加强组织领导。县人民政府为医疗救助工作的责任主体。成立古丈县医疗救助工作协调领导小组，由县人民政府分管副县长任组长，县政府办、医保、财政、审计、卫健、民政、乡村振兴、退役军人事务、残联部门主要负责人和各镇镇长为副组长，以上相关部门的分管领导为成员，全面负责医疗救助工作。各镇要按照相关规定负责辖区内医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核、公示等工作，并成立工作领导小组，党政一把手亲自抓、明确专人负责具体抓，镇驻村干部、村组干部要做好摸底排查工作，确保城乡居民医疗救助工作如期完成。

(二)加强部门协作。县医疗保障局具体负责医疗救助工作的组织实施；县财政局负责医疗救助资金的筹集和监督管理；县审计局负责对医疗救助资金管理和使用情况的审计；县卫生健康局负责加强对医疗机构医疗服务行为的监督管理，规范诊疗路径，促进分级诊疗；县民政局负责特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童动态认定和做好低收入人口的监测，以及申请医疗救助对象的居民家庭经济状况核对工作；县乡村振兴局负责做好防止返贫监测对象(即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)的监测，会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享；县退役军人事务局负责退役军人和其他优抚对象基础信息的确认；县残疾人联合会负责重度二级以上残疾人动态认定和基础信息的确认，积极配合医疗救助工作有序开展。

(三)严把标准程序。经办人员要严格执行申请、受理、审核、公示、上报、审批等程序，切实做到资料完整、结果真实、程序公开；要坚持原则、较真碰硬、客观公正、敢于担当，做到宣传过程实、政策到位实，坚决杜绝工作中弄虚作假、优亲厚友等现象发生。一经发现，依法依规从严查处。

(四)规范信息管理。建立医疗救助信息管理系统和医疗救助台账，统一规范各类救助对象身份标识。健全医保与民政、乡村振兴、残联等相关单位信息共享机制。将各类救助对象纳入防止返贫致贫监测范围。监测就医行为、医疗费用支出和个人负担情况，及时更新基础数据，按照政策规定落实医疗救助待遇。建立信息公开机制，定期向社会公开。

(五)加强宣传引导。全面落实国家和省、州已经出台的巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略政策，及时回应群众关切需求。要加大政策宣传，拓展宣传渠道，通过媒体、网络、微信、短信等方式开展广泛的宣传动员工作，宣传到村、组、户，让广大城乡居民全面知晓巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略政策，提升群众获得感、幸福感，营造良好舆论氛围。

(六)加强督导检查。医疗救助工作事关困难群众医保帮扶政策落实落地，确保待遇享受，最大限度防止困难群众因病致贫、因病返贫。县政府将加大对各镇和县直各有关单位的督查力度，适时派出督查督导工作组，加强对全县医疗救助工作的督查督导，对工作开展不力、存在“推、拖、绕”的，坚决严肃问责。

附件：1.古丈县医疗救助申请审核表

2.古丈县再救助对象医疗救助申请审核表

3.古丈县医疗救助对象家庭经济状况核对授权书

4.古丈县_______镇申请医疗救助入户调查表

5.古丈县_______镇申请医疗救助公示

6.第三类救助对象和再救助申请医疗救助工作流程

7.第三类医疗救助对象流程图

8.再救助程序图